透明質酸鈉聯合雌孕激素復合制劑對人工流產術后宮腔粘連的預防效果及對FN、LN 的影響

謝藝溶 顧海娜

[摘要] 目的 探討透明質酸鈉聯合雌孕激素復合制劑在人工流產術后宮腔粘連預防中的應用價值。方法 選取2020 年2月至2022 年2 月行人工流產術患者112 例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各56 例，對照組術后服用屈螺酮炔雌醇片，觀察組在對照組基礎上宮腔內注入醫用透明質酸鈉凝膠，觀察兩組患者術后宮腔粘連的發生率，術前、術后3 周層粘連蛋白（laminin，LN）和纖維粘連蛋白（fibronectin，FN）水平的變化，術后恢復情況及用藥期間不良反應發生率。結果 觀察組與對照組術后宮腔粘連發生率（3.58%vs. 16.07%）比較，差異有統計學意義（P<0.05），不良反應發生率比較（10.71%vs. 14.29%），差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者術后3 周血清中FN 和LN 表達水平與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），但顯著低于同時間點的對照組（P<0.05）；對照組術后3 周血清中FN 和LN 表達水平顯著高于術前（P<0.05）；觀察組術后陰道出血量、術后陰道出血持續時間及術后月經復潮時間與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 人工流產術后應用透明質酸鈉聯合雌孕激素復合制劑，可有效預防宮腔粘連，控制血清FN、LN 水平，促進患者康復，且安全性高。

[關鍵詞] 人工流產術；宮腔粘連；雌孕激素復合制劑；透明質酸鈉

[中圖分類號] R246.3? ?[文獻標識碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.020

宮腔粘連是子宮內膜基層受損后出現內膜纖維化的過程，對女性生殖健康危害較大。人工流產術作為終止非意愿妊娠有效方法較常見，由于術中宮腔損傷、慢性生殖系統炎癥、術后感染等原因影響，部分人工流產者可出現不同程度宮腔粘連[1]。如何有效預防人工流產術后宮腔粘連是婦產科研究重點。服用雌孕激素復合制劑是宮腔粘連常用預防方法，但其作用機制單一，可考慮與其他預防手段相結合。本研究旨在探討雌孕激素復合制劑與透明質酸鈉聯合用于人工流產術后宮腔粘連的最佳預防方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月舟山市婦幼保健院接受人工流產術患者112 例為研究對象。納入標準：①年齡≥20 歲；②孕期≤10 周；③無人工流產術禁忌證；④可接受術后隨訪；⑤對本研究知情且同意。排除標準：①凝血功能障礙者；②生殖系統惡性腫瘤患者；③對本研究藥物有過敏史者；④感染性疾病患者；⑤重要臟器嚴重功能不全者；⑥子宮形態異常者；⑦精神疾病患者。本研究經舟山市婦幼保健院倫理委員會審查并批準（倫理審批號：2022-022），全部患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各56 例，觀察組56 例，年齡21～37歲，平均（26.84±4.22）歲；停經時間38～64d，平均（51.63±7.51）d；孕次1～5 次，平均（2.45±0.48）次；產次0～2 次，平均（1.37±0.29）次；既往人工流產次數0～3 次，平均（1.47±0.36）次。對照組56例，年齡20～36 歲，平均（26.91±4.25）歲；停經時間39～68d，平均（51.94±7.56）d；孕次1～4 次，平均（2.41±0.44）次；產次0～3 次，平均（1.39±0.26）次；既往人工流產次數為0～2 次，平均（1.43±0.38）次，兩組患者的性別、年齡、產次等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行負壓吸引術，術后予常規抗感染治療。對照組于人工流產術后當日予屈螺酮炔雌醇片（批準文號：國藥準字J20171071，生產單位：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，規格：炔雌醇0.03mg+屈螺酮3mg/片），1 片/次，口服，1 次/d，連續服用21d。觀察組在對照組基礎上于人工流產術后當日予醫用透明質酸鈉凝膠（批準文號：國藥準字22032322，生產單位：上海昊海生物科技股份有限公司，規格15ml/支），1 支/次，勻速注入宮腔內。術后3 周觀察療效。

1.3 觀察指標

術后3 周對兩組患者行宮腔鏡檢查，參考2015年宮腔粘連臨床診療中國專家共識[2]，根據粘連的性質、范圍、輸卵管開口狀態、月經狀況、子宮內膜厚度、既往妊娠及刮宮史等項目予以評分（每項依不同程度劃分為1、2、4 分），輕度：總分0～8 分；中度：9～18 分；重度：19～28 分。宮腔粘連發生率＝輕度率+中度率+重度率。取患者術前及術后3 周的空腹肘靜脈血5ml，離心處理后待檢。血清中的層粘連蛋白（laminin，LN）和纖維粘連蛋白（fibronectin，FN）表達含量使用生物酶聯免疫吸附實驗予以測定，試劑盒購自瑞士羅氏公司，嚴格按試劑盒里面的說明書完成具體操作。術后隨訪2 個月，記錄兩組患者術后陰道出血量（臀墊面積法測定）、術后陰道出血持續時間及術后月經復潮時間。觀察用藥期間兩組患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x ±s ）表示，組間比較進行獨立樣本t 檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后宮腔粘連發生情況比較

觀察組與對照組患者術后宮腔粘連發生率（3.58%vs. 16.07%）比較，差異有統計學意義（χ2=4.940，P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的血清FN 和LN 水平比較

術前兩組血清FN 和LN 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后3 周血清FN 和LN水平與本組術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），與同期對照組比較明顯降低（P<0.05）；對照組術后3 周血清中的FN 和LN 表達含量顯著高于術前（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后恢復情況各項指標比較

觀察組患者術后陰道出血量明顯少于對照組（P<0.05），術后陰道出血持續時間及術后月經復潮時間明顯短于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組和對照組用藥期間不良反應發生率（ 10.71%vs.14.29%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.327，P>0.05），見表4。

3 討論

人工流產術是臨床終止妊娠重要方法，隨著醫療技術不斷發展及人們生活方式改變，人工流產人數明顯增多，宮腔粘連作為人工流產術后并發癥之一，其發生率近年來也呈上升趨勢。人工流產術后宮腔粘連主要與手術損傷、生殖系統炎癥、術后感染、子宮內膜再生修復能力低下等因素有關[3-4]。宮腔粘連可導致子宮形態改變，患者可出現月經減少或閉經、不孕、下腹疼痛等癥狀，嚴重影響生殖健康及生活質量，因此在實施人工流產術后尋求一種有效減少宮腔粘連的措施，對于改善患者預后尤為重要。目前臨床用于預防宮腔粘連方法包括口服激素類藥物、宮內節育器或球囊支架放置、預防性使用抗生素及透明質酸鈉宮腔內注入等，對于具體方法的選擇，尚無統一標準[5]。

服用雌孕激素復合制劑是預防宮腔粘連常用手段，研究發現，雌激素可同子宮內膜雌激素受體結合，形成復合物，在激活轉錄后，使子宮內膜細胞內蛋白質及脫氧核糖核酸合成增加，從而對子宮內膜腺體修復產生促進作用。較多報道證實，雌激素對人工流產術后宮腔粘連具有較好預防效果[6-9]。孕激素可使增生其子宮內膜向分泌期子宮內膜轉化，并阻隔細菌侵襲，與雌激素相互協同預防宮腔內感染[10]。但雌孕激素復合制劑作用機制相對單一，因此建議與其他方法聯合使用，以增強療效。

透明質酸鈉屬天然生物高分子氨基多糖，其進入機體后可形成大分子網狀結構，在漿膜上產生保護膜，從而起到屏障阻隔的作用，避免組織接觸面纖維蛋白沉著[10]。有研究還發現，透明質酸鈉可同血纖蛋白結合，使原有血纖蛋白網狀結構出現溶脹與形變，進而產生較多空隙，可加快細胞向基質內浸潤、移動，促進宮腔創傷修復，同時，透明質酸鈉還具有調節炎癥作用[11]。透明質酸鈉凝膠是透明質酸鈉經化學修飾后產物，其包含D-葡萄糖醛酸雙糖單位及N-乙酰葡萄糖胺，黏附性較強，注入宮腔后停留時間長，可持續發揮隔離作用[12]。另有研究還發現，高分子量、高濃度的透明質酸鈉凝膠還能控制出血，抑制成纖維細胞生長[13]。

本研究中，觀察組術后有宮腔粘連發生率為3.58%，較對照組的16.07%顯著減少，且觀察組術后陰道出血量顯著少于對照組，術后陰道出血持續時間及月經復潮時間均較對照組顯著縮短，提示透明質酸鈉聯合雌孕激素復合制劑可增強人工流產術后宮腔粘連預防效果，同時可促進患者術后康復，其原因在于二者作用機制不同，聯合運用可發揮協同效應，產生雙重功效。

LN 與FN 屬非膠原性結構蛋白，是細胞外基質主要成分，對細胞增殖、遷移及分化等過程具有調控作用[14]。研究發現，當子宮內膜間質細胞增生、膠原纖維富集時，血清LN、FN 水平可出現上升[15]。本研究中，觀察組術后血清LN、FN 水平與術前比較未見異常，且明顯低于對照組，提示透明質酸鈉與雌孕激素復合制劑聯合，可防止人工流產術患者LN、FN 異常升高，其原因可能為透明質酸鈉可對巨噬細胞或單核細胞激活產生抑制作用，從而減少細胞炎癥導致的LN、FN 釋放；另一方面透明質酸鈉可減輕宮腔內損傷，從而避免間質細胞代償性增生，纖維組織形成[16]。

本研究中，觀察組不良反應發生率與對照組比較無明顯差異，兩組均未出現嚴重不良反應，提示透明質酸鈉聯合雌孕激素復合制劑具有較高安全性。本研究所用屈螺酮炔雌醇片屬新型單相短效雌孕激素復合制劑，不良反應少，安全性好[17]。而透明質酸鈉凝膠作為生物制劑，注入宮腔后在局部發揮作用，很少出現不良反應。

綜上所述，透明質酸聯合雌激素可有效預防人工流產術后宮腔粘連，能調節血清LN、FN 水平，有利于患者康復，且安全性好，具有較高的臨床應用價值。

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（收稿日期：2022–08–22）

（修回日期：2023–01–12）