姜玲 賈榮飛 侯安繼 李斌 賈小力 倪響 楊曉燕

摘 要 目的：探討ighv3-21基因、SOX11與P53蛋白表達(dá)對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤診斷、治療及預(yù)后的價(jià)值。方法：通過檢測(cè)23例套細(xì)胞淋巴瘤和10例良性淋巴結(jié)增生的ighv3-21基因和SOX11與P53蛋白表達(dá)及相關(guān)數(shù)據(jù)的回顧性分析，探討他們的表達(dá)對(duì)于套細(xì)胞淋巴瘤的診斷、治療和預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果：套細(xì)胞淋巴瘤組和良性淋巴結(jié)腫大組之間SOX11免疫組化檢測(cè)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，套細(xì)胞淋巴瘤多以陽性率低于25%為主。SOX11染色強(qiáng)度≥2的患者，靶向治療的有效率更高。結(jié)論：SOX11免疫組化檢測(cè)陽性率在套細(xì)胞淋巴瘤組中更高。B癥狀與治療的有效率有關(guān)。全程管理中推薦積極加用靶向藥物的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 套細(xì)胞淋巴瘤 ighv3-21基因 P53蛋白 SOX11蛋白 預(yù)后

中圖分類號(hào)：R733.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2023）07-0046-05

引用本文 姜玲， 賈榮飛， 侯安繼， 等. ighv3-21基因、SOX11與P53蛋白表達(dá)對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤診斷、治療及預(yù)后的價(jià)值[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（7）： 46-50.

基金項(xiàng)目：2017年上海市徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（SHXH201707）

Value of the expression of ighv3-21 and SOX11 and P53 in diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma

JIANG Ling1， JIA Rongfei1， HOU Anji1， LI Bin2， JIA Xiaoli2， NI Xiang3， YANG Xiaoyan1

（1. Department of Oncology； 2. Department of Pathology， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 3. Department of Oncology and Pathology， Shanghai Changhai Hospital， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of the expression of ighv3-21， SOX11 and P53 in the diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma. Methods： The value of their expression in the diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma was discussed by the determination of their expression in 23 cases of mantle cell lymphoma and 10 cases of benign lymph node hyperplasia and the retrospective analysis of the related data. Results： The differences in SOX11 immunohistochemical detection between the mantle cell lymphoma group and the benign lymphadenopathy group were statistically significant， and the positive rate of mantle cell lymphoma was less than 25%. Patients with SOX11 staining intensity ≥2 had a higher effective rate when targeted therapy was performed. Conclusion： The positive rate of SOX11 immunohistochemistry detection is higher in the mantle cell lymphoma group. B symptoms are associated with 2-year PFS and 3-year OS. Active addition of targeted drugs is recommended in the whole management process.

KEY WORDS mantle cell lymphoma； gene ighv3-21； protein P53； SOX11； prognosis

套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一種少見的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，約占B細(xì)胞淋巴瘤的3%～10%。MCL既往被認(rèn)為是一種異質(zhì)性高的淋巴瘤。多見于老年男性，確診時(shí)多為晚期，Cyclin Dl表達(dá)為特征性表現(xiàn)。自從2016年病理學(xué)分類的更新，結(jié)合ighv、sox11基因表達(dá)情況分為3型，改變了臨床上對(duì)于MCL的認(rèn)識(shí)和治療理念。對(duì)于sox11在MCL中的診斷價(jià)值比較公認(rèn)，近幾年來發(fā)現(xiàn)Cyclin D1陰性的患者，sox11基因陽性亦能診斷。但對(duì)SOX11蛋白表達(dá)的相關(guān)性沒有達(dá)到共識(shí)，sox11基因?qū)τ贛CL患者的預(yù)后意義存在爭(zhēng)議[1]。治療上以往認(rèn)為年青患者多選用包含大劑量阿糖胞苷的化療方案。年老患者可選用中低強(qiáng)度化療聯(lián)合利妥昔單抗治療。中位生存期為3～5年[2-3]。近幾年由于靶向藥物可及性及作用機(jī)制的不同和高效低毒等優(yōu)勢(shì)，已替代二線化療地位，并逐漸推至一線、維持治療，極大改變了一部分MCL的治療效果和預(yù)后。我們想通過對(duì)23例MCL患者的ighv3-21基因的檢測(cè)，SOX11、P53免疫組化檢測(cè)，以及臨床信息、治療反應(yīng)及預(yù)后等來分析相關(guān)性，探討ighv3-21基因、SOX11與P53蛋白表達(dá)對(duì)MCL診斷、治療及預(yù)后的價(jià)值。

1 病例及方法

1.1 病例

回顧性分析2013年1月至2020年8月我院病理確診的23例MCL。臨床資料包括：性別、年齡、B癥狀、ECOG評(píng)分、有無脾腫大、骨髓侵犯情況和臨床分期。所有病例均經(jīng)過病理組織活檢證實(shí)其診斷，且符合2016年WHO淋巴瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均進(jìn)行影像學(xué)及骨髓檢查，按照Ann Abor標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期。同時(shí)進(jìn)行ighv3-21基因及SOX11、P53蛋白免疫組化檢測(cè)。同時(shí)選取10例良性淋巴結(jié)增生的病例作為對(duì)照。

1.2 基因及免疫組化檢測(cè)方法

1.2.1 免疫組化檢測(cè)方法

用鏈霉素抗生物素蛋白過氧化物酶（SP）二步法檢測(cè)SOX11及P53蛋白的表達(dá)。

1.2.2 RNA提取及實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)

采用石蠟包埋組織切片總RNA提取試劑盒提取總RNA（天根生化科技有限公司）。以oligodT為引物采用M-MLV逆轉(zhuǎn)錄酶（Promega公司）將RNA逆轉(zhuǎn)錄成cDNA。采用SYBR Master Mixture試劑盒（Takara公司）在羅氏LightCycler480熒光定量PCR儀進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量檢測(cè)。

1.3 治療方案及療效判定

16例患者初始治療接受過1個(gè)療程以上的R-CHOP方案化療。3例患者初治接受CHOP方案化療。1例患者初治接受R-Hyper-CVAD方案。1例高危患者的初治接受VR-CAP方案。1例初始OP誘導(dǎo)無效的老年患者改用伊布替尼的方案治療。解救化療選用的是FC、R-ESHAP、GDP等化療，聯(lián)合來那度胺或者米那度胺方案、伊布替尼單藥等靶向治療等。患者完成2～6個(gè)療程治療后，參照NCCN指南進(jìn)行短期療效判定，達(dá)到完全緩解（complete response，CR）或者部分緩解（partial response，PR）的為有效，化療有效率定義為有效化療治療方案的個(gè)數(shù)除以化療總有效方案?jìng)€(gè)數(shù)×100%。靶向治療定義為包含伊布替尼、來那度胺或者米那度胺的方案。靶向有效率定義為有效靶向治療方案的個(gè)數(shù)除以靶向總有效方案?jìng)€(gè)數(shù)×100%。隨訪截止時(shí)間為2021年3月，中位隨訪時(shí)間47.8個(gè)月；總生存期（overall survival，OS）定義為治療開始至因任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間或者至最后一次隨訪時(shí)間；無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）定義為治療開始到患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或死亡的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)存入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；組間生存分析采用log-rank檢驗(yàn)，并繪制生存曲線。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性淋巴結(jié)腫大與MCL的ighv3-21基因、SOX11與P53免疫組化檢測(cè)

SOX11免疫組化檢測(cè)陽性率在MCL組和良性淋巴結(jié)腫大組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。P53免疫組化檢測(cè)結(jié)果在MCL組和良性淋巴結(jié)腫大組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 MCL組ighv3-21基因、SOX11與P53免疫組化與化療、靶向治療有效率的相關(guān)性結(jié)果

ighv3-21基因檢測(cè)根據(jù)表達(dá)豐度分為低、中、高。我們發(fā)現(xiàn)基因的豐度與化療無相關(guān)性。SOX11免疫組化染色強(qiáng)度與靶向治療有效率有相關(guān)性（P<0.05），染色強(qiáng)度≥2的患者，靶向治療的有效率更高。陽性率與化療、靶向治療均無相關(guān)性。P53免疫組化的染色強(qiáng)度和陽性率與化療、靶向治療均無相關(guān)性（表2）。ighv3-21低表達(dá)患者的化療有效率為100%、高表達(dá)患者的化療有效率和靶向有效率分別為71.73%和93.33%。

2.3 MCL臨床、免疫組化和ighv3-21基因與2年P(guān)FS、3年OS的相關(guān)性

臨床數(shù)據(jù)中除B癥狀與治療的有效率有關(guān)外，其他的如年齡、性別、ECOG評(píng)分、伴脾腫大、骨髓是否侵犯、臨床分期等均與MCL患者的2年P(guān)FS、3年OS無關(guān)。常見的免疫組化CD5、Bcl-6、PAX5、SOX11、P53均與MCL患者的2年P(guān)FS、3年OS無關(guān)。ighv3-21基因表達(dá)的豐度與MCL患者的2年P(guān)FS、3年OS也無關(guān)（表3）。

2.4 化療聯(lián)合靶向治療組與單化療組的生存曲線

對(duì)單化療組和化療聯(lián)合靶向治療組的生存時(shí)間進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)表明，兩組生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），化療聯(lián)合靶向治療組的療效優(yōu)于單化療組（圖1）。

3 討論

免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（immunoglobulin heavy chain variable region，IGHV）基因突變主要發(fā)生在生發(fā)中心且依賴抗原刺激及T細(xì)胞的作用。臨床上常表現(xiàn)為惰性，預(yù)后較好，一旦合并p53突變則預(yù)后差。ighv未突變的MCL目前被認(rèn)為預(yù)后不良。Walsh等[4]發(fā)現(xiàn)MCL中ighv3-21突變較為多見，占19%。該類突變患者的中位生存期比其他患者長(zhǎng)（53 vs 34個(gè)月，P=0.03）。 Pouliou等[5]針對(duì)慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）老年患者的Ⅲ期研究，分伊布替尼和苯丁酸氮芥2組，PFS獲益持續(xù)年估計(jì)：70% vs 12%；5年OS估計(jì)：83% vs 68%。伊布替尼在高預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（p53突變，未突變ighv）PFS的HR：0.083[0.047～0.145]；OS的HR：0.366[0.181～0.736]。對(duì)于存在p53突變、ighv未突變等高危因素的患者，伊布替尼同樣存在可以改善其生存預(yù)后[6]。我們觀察的23例患者均為ighv基因突變，一線均未使用靶向藥物。

sox基因家族是在哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)的一類性別決定基因-睪丸因子SRY/sry（sex determination region of Y chromosome）基因家族[7]。SOX11蛋白是胚胎發(fā)育中促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞分化的一種轉(zhuǎn)錄因子，對(duì)于調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞的存活和細(xì)胞突起的生長(zhǎng)有重要作用[8-9]。sox11基因在正常淋巴細(xì)胞或其他成熟B細(xì)胞淋巴瘤中不表達(dá)，在常規(guī)MCL中高表達(dá)[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)sox11基因可以輔助診斷cyclin D1陰性的MCL[10]。我們對(duì)比23例確診的MCL和10例良性淋巴結(jié)增生的患者，SOX11免疫組化檢測(cè)有助于兩者的鑒別診斷，為后續(xù)低成本的SOX11免疫組化檢測(cè)用于臨床帶來思路。sox11被認(rèn)為是可以誘導(dǎo)細(xì)胞增殖的致癌基因，加強(qiáng)PAX5的表達(dá)并抑制終端B細(xì)胞通過BCL6分化為漿細(xì)胞[11]。sox11基因過度表達(dá)可使B細(xì)胞受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)增加，影響MCL細(xì)胞的生存、增殖和功能，最終發(fā)展為母細(xì)胞樣MCL或多形性MCL[12]。伊布替尼作為布魯頓型酪氨酸激酶（Brutons tyrosine kinase，BTK）抑制劑，能抑制異常的B細(xì)胞受體信號(hào)模式[13]。我們觀察到SOX11蛋白染色強(qiáng)度≥2的MCL中，靶向治療包括BTK抑制劑治療有效率上有明顯優(yōu)勢(shì)。

p53基因是常見的預(yù)后不良的基因，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞周期上調(diào)、抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)。這些突變顯然與MCL不同亞群的侵襲性病程和較差的結(jié)果相關(guān)[14]，與接受強(qiáng)化化療和接受一線自體干細(xì)胞移植的患者的治療抵抗和較差的生存密切相關(guān)[15]。p53突變和蛋白表達(dá)有相關(guān)性，但并不重疊，兩者均對(duì)MCL患者預(yù)后產(chǎn)生影響，提示我們應(yīng)同時(shí)檢測(cè)突變和蛋白表達(dá)來判斷患者的臨床預(yù)后。Cohen等[16]描述了p53突變的患者中位生存僅1.8年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于野生型患者，即使通過強(qiáng)化化療或者干細(xì)胞移植也無法逆轉(zhuǎn)。Burger等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)發(fā)/難治性MCL的患者，伊布替尼聯(lián)合Venetoclax后隨訪16周完全緩解率42%，其中一半患者伴有p53突變；而伊布替尼聯(lián)合Venetoclax（n=24）或來那度胺和利妥昔單抗（n=50）患者的CR率為50%～64%。提示伊布替尼聯(lián)合用藥有利于克服p53突變不良預(yù)后。由于我們觀察的病例少的緣故并未體現(xiàn)出差異。

從生存曲線可以看出，化療聯(lián)合靶向治療的患者的生存明顯優(yōu)于單接受化療的患者。我們看到兩例患者經(jīng)過兩程化療后評(píng)價(jià)療效均為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），均改成靶向治療后，獲得了39個(gè)月和43個(gè)月的PFS。5例生存期長(zhǎng)達(dá)5年以上的患者，在靶向治療中獲得15～55個(gè)月的PFS。因此我們認(rèn)為有條件使用靶向治療的患者，在全程管理中需要考慮加用靶向藥物。

2020年美國(guó)血液協(xié)會(huì)（ASH）年會(huì)上報(bào)道了MCL根據(jù)遺傳特征的新分型[18]。一般認(rèn)為ighv未突變而p53突變是不良預(yù)后因素。分型提示了不同特征的MCL的不同預(yù)后。我們觀察到化療聯(lián)合靶向治療的患者明顯優(yōu)于單使用化療的患者，雖然受限于時(shí)代的局限性，無法作出所有患者的遺傳學(xué)特征，從而分析哪些患者更有利于靶向治療。但從中也說明了有條件使用靶向治療的患者全程治療中應(yīng)包含靶向治療；對(duì)于預(yù)后差的，比如ighv未突變或者p53基因突變的患者，更早地使用靶向治療可能可提高療效。

根據(jù)基因改變、蛋白表達(dá)等進(jìn)行的精準(zhǔn)治療的理念逐漸被廣泛的接受。隨著多基因檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，使根據(jù)遺傳學(xué)特點(diǎn)預(yù)測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)臨床決策變?yōu)榭赡堋Ｔ谥委熐爸形覀円财惹械叵胫阑颊叩倪z傳學(xué)特征，以便給出準(zhǔn)確的治療方案和預(yù)期。

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