AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢動(dòng)脈缺血患者的臨床研究

馮毅,梁彥,鄧捷,農(nóng)昌銘,鄭貴雄,岑興強(qiáng),曾超,鐘宏

(北海市人民醫(yī)院心胸血管外科,廣西 北海 536000)

急性下肢動(dòng)脈缺血(acute lower limb ischemia,ALI)屬急性血管疾病,其病因與多種原因突然引發(fā)的下肢動(dòng)脈血流阻塞和供血障礙相關(guān)[1-2]。該癥主要臨床表現(xiàn)為肢體疼痛、發(fā)冷、無脈及麻痹等。ALI具有起病急的特點(diǎn),若治療不及時(shí)極易引發(fā)下肢肌肉神經(jīng)壞死,可造成下肢感染并致殘,且一旦發(fā)生中毒性休克甚至可導(dǎo)致死亡[3]。因此,及早手術(shù)恢復(fù)缺血患肢血運(yùn)是治療該癥的關(guān)鍵。導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)(catheter directed thrombolytic,CDT)及經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)是臨床上常見的ALI治療方式[4-5]。CDT是指導(dǎo)絲在支撐導(dǎo)管的輔助下將溶栓導(dǎo)管放置或接近血栓注入溶栓藥物,該方法雖然具有溶栓較快的優(yōu)勢,但治療藥物需求大、治療時(shí)間較長、血栓形成時(shí)間長時(shí)開通率下降,且較易發(fā)生出血并發(fā)癥,因此臨床應(yīng)用受限[6]。AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)屬于機(jī)械性血栓清除,其工作原理是通過高速水流對(duì)血栓局部產(chǎn)生高壓脈沖式?jīng)_擊將血栓擊碎,而高速的液體可形成一種低壓環(huán)境,可以使導(dǎo)管尖端的雙腔設(shè)計(jì)將水流及血栓殘塊抽吸出體外,具有溶栓藥劑需求量小、血栓清除快等優(yōu)點(diǎn)[7]。目前,上述療法通常單獨(dú)應(yīng)用,聯(lián)合治療相關(guān)報(bào)道較少?；诖?本研究以ALI患者為研究對(duì)象,探究AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT的療效及安全性,并分析其對(duì)患者凝血功能、纖溶活性指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年12月北海市人民醫(yī)院收治的39例ALI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)提示有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,考慮合并有血栓形成,且經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)血栓形成;(2)無溶栓禁忌癥;(3)患者基本狀態(tài)良好,可耐受手術(shù);(4)認(rèn)知狀況和精神狀態(tài)正常;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腎功能異常、腎臟疾病或腎臟手術(shù)史者;(2)合并重度貧血、血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)或繼發(fā)凝血功能障礙者;(3)合并肺栓塞、惡性腫瘤、全身性感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;(4)就診時(shí)患肢存在局部或大部壞死者;(5)重要臟器功能不全者。根據(jù)治療方式不同將其分為AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT治療組(聯(lián)合組,n=22)、CDT治療組(CDT組,n=17)。聯(lián)合組中,男性17例,女性5例;年齡(68.43±7.76)歲;病程(6.96±1.36)d;主要病變部位包括髂動(dòng)脈7例,股動(dòng)脈11例,多節(jié)段4例,合并間歇性跛行8例、靜息痛4例、蒼白4例,合并高血壓12例、糖尿病8例、冠心病6例、房顫4例、陳舊性腦梗死3例;CDT組中,男性13例、女性4例,年齡(66.93±8.47)歲,病程(6.02±2.14)d,主要病變部位包括髂動(dòng)脈6例、股動(dòng)脈8例、多節(jié)段3例,合并間歇性跛行7例、靜息痛4例、蒼白2例,合并高血壓9例、糖尿病7例、冠心病4例、房顫5例、陳舊性腦梗死2例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CDT組治療方案 患者入院后均常規(guī)行踝/肱指數(shù)測量、血液學(xué)檢查、心臟彩超檢查、下肢動(dòng)脈血管彩超或CT血管造影檢查,確定病變部位、范圍、狹窄程度等,并在術(shù)前予以鹽酸罌粟堿擴(kuò)張動(dòng)脈血管及低分子肝素抗凝。所有患者均送介入室在局部浸潤麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療,手術(shù)入路均為病變側(cè)腹股溝直切口。CDT組采用CDT治療:首先,將濾器置于血栓頂端,采用Seldinger技術(shù)對(duì)患者患側(cè)股動(dòng)脈穿刺,將4 F導(dǎo)管鞘置入;于J型泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下前行,直至血栓附近將其換為Unifuse溶栓導(dǎo)管,使之頭端出于濾器頂端,且側(cè)孔在血栓內(nèi)完全埋入;尿激酶經(jīng)Unifuse溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入(用量:100萬U/d),同時(shí)給與8 000 U/d肝素抗凝,分段溶栓,血栓完全溶解后將濾器取出。

1.2.2 聯(lián)合組治療方案 聯(lián)合組患者采用AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT治療,治療方案如下:應(yīng)用AngioJet裝置進(jìn)行新鮮血栓抽吸治療,AngioJet血栓清除裝置的配置導(dǎo)管跟進(jìn)至血栓部位,使用常規(guī)抽吸模式或藥物溶栓+抽吸模式清除血栓:AngioJet專業(yè)導(dǎo)管與機(jī)器連接,導(dǎo)管尾端鹽水管路連接無菌肝素鹽水(500 mL 0.9% Nacl溶液+2 500 U肝素),根據(jù)屏幕提示排空抽吸導(dǎo)管內(nèi)氣體,導(dǎo)管送至血栓遠(yuǎn)端進(jìn)行抽吸,導(dǎo)管移動(dòng)速度2 mm/s,有血流病變部位抽吸時(shí)間≤240 s,完全閉塞病變≤480 s,抽吸后常規(guī)造影,常規(guī)藥物溶栓配置為20～25萬U尿激酶+100～250 mL 0.9% Nacl,針對(duì)AngioJet血栓抽吸裝置處理后曾存在無法完全清除血栓的患者加用CDT處理,CDT治療方案同CDT組。術(shù)后患者均進(jìn)行入路血管進(jìn)行加壓包扎和抗凝干預(yù),合并房顫者根據(jù)自身情況口服華法林治療,觀察記錄患者癥狀緩解情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo):包括溶栓時(shí)間、尿激酶用量、血栓清除率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后12個(gè)月下肢動(dòng)脈通暢率。(2)凝血功能指標(biāo):包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fbg),采用全自動(dòng)凝血分析儀(日本,Sysmex)測定。(3)纖溶活性指標(biāo):包括D-二聚體(D-dimer,D-D)、組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)、纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1),D-D采用全自動(dòng)凝血分析儀(日本,Sysmex)測定,t-PA、PAI-1采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定,試劑盒購自上海太陽生物技術(shù)有限公司。(4)血管內(nèi)皮功能指標(biāo):包括內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS),采用ELISA法測定,試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。(5)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況:包括骨筋膜室綜合征、局部感染、肺部感染、腎功能損傷、假性動(dòng)脈瘤形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

與CDT組比較,聯(lián)合組溶栓時(shí)間及住院時(shí)間短,尿激酶用量少,住院費(fèi)用高(P<0.05),兩組血栓清除率及術(shù)后12個(gè)月下肢動(dòng)脈通暢率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后凝血功能比較

治療前,兩組患者血清APTT、TT、PT及Fbg指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清APTT、TT均升高,Fbg均降低,且聯(lián)合組患者血清APTT、TT均高于CDT組,Fbg低于CDT組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.3 兩組患者治療前后纖溶活性指標(biāo)比較

治療前,兩組患者血清D-D、t-PA、PAI-1指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清D-D、PAI-1均降低,且聯(lián)合組低于CDT組(P<0.05);兩組患者血清t-PA均升高,且聯(lián)合組患者高于CDT組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后纖溶活性指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

治療前,兩組患者血清ET-1、eNOS水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者血清ET-1水平均降低,且聯(lián)合治療組低于CDT組(P<0.05);兩組患者血清e(cuò)NOS水平均升高,且聯(lián)合組高于CDT組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

聯(lián)合組患者中發(fā)生骨筋膜室綜合征、局部感染、肺部感染各1例,CDT組患者發(fā)生局部感染2例,骨筋膜室綜合征、腎功能損傷、假性動(dòng)脈瘤形成各1例,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

ALI的主要病因是下肢動(dòng)脈急性栓塞以及下肢動(dòng)脈血栓形成,由于患者常伴有其他心血管疾病,若治療不及時(shí)可對(duì)預(yù)后造成不良影響[8-9]。CDT是清除血管腔內(nèi)血栓的最常見治療方式,但具有尿激酶用量高、感染風(fēng)險(xiǎn)高、住院時(shí)間長等缺點(diǎn),經(jīng)皮機(jī)械藥物血栓清除術(shù)能夠在一定程度上改善上述問題[10]。AngioJet為機(jī)械藥物血栓清除裝置,有研究[11]發(fā)現(xiàn),與CDT治療相比,AngioJet導(dǎo)致深靜脈血栓形成后綜合征的嚴(yán)重程度較低,平均治療時(shí)間和溶栓時(shí)間更短,但兩組在治療有效率和嚴(yán)重并發(fā)癥方面無差異。Li等[12]指出,AngioJet在治療急性和亞急性下肢深靜脈血栓形成方面具有足夠的安全性和有效性,且AngioJet比CDT具有更高的長期成本效益。上述研究多為二者比較,聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道較少。

本研究將AngioJet血栓抽吸與CDT治療相結(jié)合,發(fā)現(xiàn)相較于單純CDT組,尿激酶用量少、溶栓及住院時(shí)間短,提示二者聯(lián)合應(yīng)用有利于縮短溶栓時(shí)間、降低尿激酶用量,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。由于血液高凝狀態(tài)、纖溶活性降低、血管內(nèi)皮損傷與血栓形成過程密切相關(guān),且本研究中聯(lián)合組血清APTT、TT、t-PA、eNOS水平高于CDT組,Fbg、D-D、PAI-1、ET-1水平低于CDT組,提示聯(lián)合組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短可能與該療法改善凝血及纖溶活性指標(biāo),促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)相關(guān),分析原因是由于AngioJet抽吸導(dǎo)管噴出高速含溶栓藥物流體擊碎血栓,增加溶栓藥物與血栓的接觸面積,提高血栓清除率,之后利用抽吸導(dǎo)管周圍產(chǎn)生的負(fù)壓區(qū)將血栓吸出,其抽吸導(dǎo)管具備造影功能,能夠明確溶栓效果,從而反復(fù)操作達(dá)到快速清除血栓,減少溶栓藥物用量,并減少出血風(fēng)險(xiǎn)。由于AngioJet抽吸對(duì)于新鮮血栓的清除更具優(yōu)勢,為此針對(duì)存在清除不徹底的陳舊性血栓,再進(jìn)行CDT處理,從而提升該類血栓的清除效果。孫立巍等[13]發(fā)現(xiàn)將AngioJet血栓抽吸裝置與CDT相結(jié)合有利于進(jìn)一步提升血栓清除率及血管通暢率。李新慶[14]也發(fā)現(xiàn),上述療法能夠減少術(shù)中溶栓藥物用量,且縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,患者患肢的消腫率、靜脈通暢率、血栓清除率均高于單純CDT治療。Yin等[15]發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合應(yīng)用是安全有效的,且與單純接受CDT的患者相比,聯(lián)合組住院時(shí)間、尿激酶用量和并發(fā)癥均較低。梁俊迪等[16]提出,AngioJet聯(lián)合口服抗凝藥物療效更佳,患者的凝血功能得到改善。與上述研究基本一致。但由于AngioJet抽吸裝置在進(jìn)行噴射模式時(shí),高速水流破壞血紅細(xì)胞可能導(dǎo)致蛋白尿,需要及時(shí)監(jiān)控患者腎功能水平,且聯(lián)合治療住院費(fèi)用較高,需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

綜上,AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT治療,有利于減少ALI患者尿激酶用量,縮短溶栓及住院時(shí)間,改善凝血功能與纖溶活性指標(biāo),促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù),值得在臨床中推廣應(yīng)用。