基于循證的集束化護理在預防腦卒中患者肺部感染中的應用

羅曦,唐姍姍

(四川大學華西醫院神經內科;四川大學華西護理學院,四川 成都 610041)

肺部感染頻發于腦卒中患者群體中,是腦卒中最常見的并發癥之一,其中高齡患者因自身免疫力低下、機體各方面基礎功能降低、伴隨糖尿病等基礎疾病和吸煙等不良生活習慣的影響,更易并發肺部感染,嚴重時可引發病情急劇惡化,是造成腦卒中患者死亡的主要原因之一[1-3]。相關報道[4]發現,年齡、高血壓史、糖尿病史、卒中史及不同慢性疾病史(高血壓、糖尿病、心臟病)疾病史等因素均對腦卒中并發肺部感染影響較顯著,還存在多因素共同作用的情況,并表示預防性護理干預可有效控制感染。集束化護理是以客觀事實作依證為核心,將一系列具有邏輯關聯的護理措施集合為一體的護理模式,目前集束化護理廣泛應用于多類疾病[5],而循證護理模式強調科研證據的客觀事實,措施步驟均有據可依,以客觀角度優化護理措施。本研究將循證結合集束化護理模式應用于預防腦卒中患者肺部感染中,探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2022年5月四川大學華西醫院收治的112例腦卒中患者為研究對象,按照干預方式不同分為觀察組和對照組,每組各56例。納入標準:(1)符合《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》中相關診斷標準[6],并確診為腦卒中患者;(2)年齡≤80歲,意識清醒,具備與醫護溝通的基本能力;(3)家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并精神疾患或認知功能障礙、視聽障礙者;(2)病情危重,存在器官衰竭、惡性腫瘤者;(3)合并嚴重其他顱腦疾病、并發癥、心肺功能不全者。針對本研究內容本院所設醫學倫理委員會部門已予以批準。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組行神經內科常規護理干預,向患者及家屬講解腦卒中相關事項,定期對患者進行用藥護理同時嚴密觀察患者體征是否出現異常情況并及時反饋給醫師,教導患者保持良好的生活習慣,進行適量體育運動。觀察組采用循證的集束化護理,具體措施如下,(1)組建基于循證的集束化護理團隊。通過對本科護士進行專項培訓取考核成績靠前的5名為組員,由1名充分掌握基于循證的集束化護理模式的護士長帶領團隊。(2)循證統計并分析腦卒中患者肺部感染的原因。通過中國知網、萬方科技、PubMed等平臺以腦卒中、肺部感染等為關鍵詞搜索得到:①腦部損傷引發免疫功能下降、重癥患者長期臥床導致身體機能反應遲鈍,進而引發呼吸道肌力降低、咳嗽反應遲鈍、呼吸困難、吞咽功能障礙等,呼吸道分泌物堆積引發肺部感染;②需氣管插管患者呼吸道損傷,呼吸道防御能力下降導致肺部感染;③昏迷患者無法自主咳出呼吸道分泌物引發肺部感染;④醫院環境、護理人員或患者及家屬個人衛生不良導致患者肺部感染;⑤頻繁吸痰和霧化吸入引發肺部感染。(3)循證護理方案制定。①清醒患者盡可能取床頭抬高15～30 °半臥位,定時翻身,指導患者進行呼吸訓練,前期每天定時輔助患者翻身運動,同時對壓迫部位進行按摩放松改善運動機能,后期鼓勵患者自行運動如拉伸手臂腿部、環動腳踝,為盡早下床活動做準備,及時清理呼吸道分泌物,維持呼吸道清潔、順暢;②氣管插管或呼吸機等患者每天更換創口敷料,保持其干燥、清潔,用生理鹽水棉簽擦拭鼻腔,保持口腔清潔,及時清理痰液,定期檢查機械通氣氣管和胃管鼻飼導管,鼻飼前及鼻飼中途不吸痰,避免交叉感染;③昏迷患者保持平躺,將頭部偏向一側,及時清理呼吸道、鼻腔分泌物,盡量縮短吸痰時間;④醫護人員做好手部衛生,控制親屬陪護時間,患者注意口腔衛生。(4)加強對患者及陪護家屬的疾病健康教育。入院時耐心為患者進行周全且簡單易理解的健康和疾病知識教育和講解,教導患者時刻保持口腔潔凈并鼓勵其自主咳痰。提前使患者及家屬明確肺部感染等并發癥的危害,重視并積極配合醫護對肺部感染的防控。再輔助人性化的心理干預,鼓勵陪伴患者適應住院生活樂觀面對疾病,及時發現并疏導患者不良心理。(5)策略實施督查:團隊成員輪流監督巡視做好風險控制,其中領導者護士長隨機督查并加強工作指導,嚴謹巡查各項管理措施做好風控管理,巡視時發現的問題及時上報循證分析解決,每周一的上午對上周遇到的問題進行集體討論并循證分析,最大程度確保集束化護理措施的落實到位保障患者利益。兩組均干預7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 恢復情況 采用功能獨立性量表(FIM)[7]評估恢復情況。共16個項目,總分126分,評分越高說明患者獨立自我保健能力越強;采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[8],共11個項目,總分42分,分值越高神經功能缺損程度越高。

1.3.2 肺部感染情況 觀察記錄患者住院期間肺部感染發生率;采用臨床肺部感染評分(CPIS)[9]量表評估感染情況,6個因子,總分12分,分數越高感染越嚴重;使用肺炎CURB-65量表[10]評估病情,5個因子,總分為5分,分數越高越嚴重,≥3分為重癥肺炎。

1.3.3 呼吸道痰液情況 觀察記錄干預前后痰液黏稠度、吸痰操作時間和痰液量,根據痰液性狀及外觀評價黏稠度,分為3度(透明無膿痰、半透明少量膿痰、不透明膿痰),度數越高黏稠度越高。

1.3.4 高危因素發生情況 觀察記錄患者住院期間機械通氣率、呼吸機漏氣發生率、吞咽困難發生率、誤吸發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者呼吸道痰液情況比較

干預后,兩組患者呼吸道痰液黏稠度Ⅲ度率、吸痰操作時間及痰液量均低于干預前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸道痰液情況比較

2.2 兩組患者恢復情況比較

干預后,兩組患者FIM評分均高于干預前,且觀察組高于對照組(P<0.05);NIHSS評分均低于干預前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者FIM、NIHSS比較分)

2.3 兩組患者高危因素情況比較

住院期間,觀察組患者機械通氣率、呼吸機不良事件發生率、吞咽困難發生率略低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05);觀察組誤吸發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組高危因素情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者肺部感染情況比較

住院期間,觀察組患者肺部感染發生率為7.14%,低于對照組的21.43%(χ2=4.667,P=0.031)。觀察組患者肺部感染后CPIS及CURB-65評分均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者感染后CPIS及CURB-65評分比較分)

3 討論

腦卒中是神經內科常見的疾病之一,好發于老年群體。由于老年患者機體正常功能下降、免疫力降低、吞咽障礙等,極易引發肺部感染。臨床抗感染技術雖發展較好,腦卒中患者因肺部感染致死的情況仍常有發生[11]。宋明等[12]研究表示胃管鼻飼是腦卒中手術患者醫院感染的危險因素之一。當下針對腦卒中患者肺部感染的藥物尚未通過研發面市,但以優質的預防性護理干預可在一定程度上減免感染情況的發生。

腦卒中患者因多原因易發生肺部感染,并發癥的發生導致患者備加折磨。而保證腦卒中患者呼吸道的順暢,有效預防呼吸道感染是控制肺部感染的重要一環。本研究結果表示循證的集束化護理模式干預后,觀察組痰液黏稠度、吸痰操作時間和痰液量均低于于對照組,提示此護理模式可有效改善腦卒中患者呼吸道痰液情況。分析原因在于以循證依據分析原因并針對性的開展措施,如教導患者時刻保持口腔潔凈并鼓勵其自主咳痰減少吸痰操作,且在護理時嚴格按照無菌化流程操作減少操作時醫源感染;同時叮囑患者戒煙避免飲食刺激性食物刺激咽喉呼吸道產生痰液;適量增加飲水量加上霧化用藥解痰,共同作用下優化呼吸道痰液情況。相關研究表示非人工氣道濕化有助于預防腦卒中患者呼吸道感染,使住院及吸痰操作時間縮短、痰液減少且黏稠度低易于排出[13]。

預見性護理是根據病情發展規律和多年臨床經驗為依據,推測潛在風險,制定相應的護理方案來預防風險發生[14]。本研究結果發現,干預后,觀察組FIM評分高于對照組,而NIHSS評分低于對照組,提示循證的集束化護理模式可優化患者的自理能力并可減輕神經功能缺損程度。推測是因為該護理模式更能從源頭也就是患者本身激發其對康復的主動力和積極性,如入院時耐心為患者進行周全且簡單易理解的健康和疾病知識教育和講解,提前使患者及家屬明確肺部感染等并發癥的危害,重視并積極配合醫護對肺部感染的防控。再輔助人性化的心理干預、健康飲食及鍛煉身體的指導,鼓勵陪伴患者適應住院生活樂觀面對疾病。陳少娟等[15]研究說明集束化護理通過對腦卒中患者進行心理疏導及功能鍛煉,有助于患者調整應對疾病的方式,進而減少對患者神經功能的損傷同時改善患者生活質量。

腦卒中患者常伴有吞咽障礙而其引起的誤吸、胃食管反流等可以導致吸入性肺炎,誘發肺部感染[16]。腦卒中患者常需機械通氣故常伴隨呼吸機不良事件和呼吸機相關性肺炎誘發肺部感染[17]。本研究結果顯示,觀察組機械通氣率、呼吸機不良事件發生率、吞咽困難發生率雖較低于對照組但差異不顯著,而觀察組誤吸發生率低于對照組。觀察組住院期間肺部感染發生率為7.14%,低于對照組的21.43%,且觀察組患者肺部感染后的CPIS及CURB-65評分均低于對照組。這提示循證的集束化護理模式可有效預防控制腦卒中患者肺炎感染高危因素和發生率,且感染后病情較輕。究其原因,可能是該護理模式以可循證的依據針對性的制定策略和措施,如定期檢查機械通氣氣管和胃管鼻飼導管,使患者保持適當的體位并確保管道平穩固定保障其暢通,減少呼吸機漏氣、胃內容物倒流和誤吸等不良事件發生率,鼻飼前及鼻飼中途不吸痰,避免交叉感染,有效的防控減少了高危因素發生的情況。集束化管理加強了對措施的督查和感染風險控制,最大程度確保措施落實到位,控制肺部感染的發生率。該護理模式下發生感染也能最大程度弱化危害,降低肺部感染的嚴重程度,使感染后的病情可有效把控不會進一步惡化。

綜上,循證的集束化護理可有效改善呼吸道痰液情況,預防腦卒中患者肺部感染情況,最大程度弱化危害保障患者的利益,有助于患者恢復和預后,應用效果較好。