電針穴位刺激聯(lián)合右美托咪定在困難氣道患者行清醒氣管插管中的應(yīng)用

原珮江,張栩崢,王景華

(1.珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科;2.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院·珠海市金灣中心醫(yī)院麻醉科,廣東 珠海 519000;3.中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院麻醉科,北京 100017)

氣管導(dǎo)管插管困難的發(fā)生率為1.0%～13.8%[1-3]。此類患者若反復(fù)行氣管插管,極易引發(fā)咽喉、氣道黏膜損傷和喉部水腫,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、喉痙攣和心律失常等并發(fā)癥,甚至危及患者生命[4]。對(duì)于術(shù)前評(píng)估有困難氣道的患者,采用清醒氣管插管保留患者自主呼吸是最安全的選擇,然而患者清醒狀態(tài)常會(huì)出現(xiàn)精神緊張、恐懼,并且操作對(duì)氣道產(chǎn)生的機(jī)械性刺激,易誘發(fā)嗆咳、惡性、躁動(dòng)等插管反應(yīng)而導(dǎo)致插管失敗,因此需合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以使氣管插管順利實(shí)施。右美托咪定可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛等作用,適用于纖維支氣管引導(dǎo)下的清醒氣管插管。單純使用右美托咪定雖能夠在一定程度上減輕插管反應(yīng),但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)等插管反應(yīng)[5],其效果仍有待進(jìn)一步改善。研究[6]顯示,針刺內(nèi)關(guān)穴能夠降低清醒狀態(tài)下氣管插管的應(yīng)激反應(yīng),減輕咽喉黏膜損傷。另有研究[7]表明,全麻插管前經(jīng)皮穴位電刺激能夠減輕全麻氣管插管相關(guān)的心血管反應(yīng)。因此,本研究擬評(píng)價(jià)電針穴位刺激聯(lián)合右美托咪定在困難氣道患者行清醒氣管插管中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年10月珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的擬行氣管插管術(shù)且術(shù)前評(píng)估為困難氣道的98例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)屬于I/II級(jí);(3)年齡18～64歲;(4)無(wú)氣管插管禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者;(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;(3)神志不清者;(4)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑者;(5)對(duì)右美托咪定過敏者;(6)孕婦或處于哺乳期婦女;(7)選取穴位處有感染者。根據(jù)干預(yù)方式不同將患者分為對(duì)照組與電刺激組,每組各49例。本研究通過醫(yī)院倫理審批,且獲得患者知情同意。

1.2 方法

入室后,連接心電監(jiān)護(hù)儀,密切監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、血壓、血氧飽和度(SpO2)和心電圖,開通靜脈通路,并且行橈動(dòng)脈穿刺置管,實(shí)施平均動(dòng)脈壓(MAP)持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。以2%利多卡因注射液5 mg/kg行氧氣射流霧化吸入(霧化吸入時(shí)間為10 min,氧流量為10 L/min)。氣管插管均由同一高年資麻醉醫(yī)師(清醒氣管插管經(jīng)驗(yàn)豐富)使用可視插管軟鏡執(zhí)行。對(duì)照組:予以右美托咪定1 μg/kg泵入,15 min內(nèi)輸注完畢,然后行氣管插管。電針組:選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、曲池穴,采用30號(hào)1.5寸毫針針刺得氣后(針刺操作由專人完成,以保證手法一致),連接經(jīng)皮穴位刺激儀(南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司),選擇疏密波(2/100 Hz),刺激強(qiáng)度為患者能夠耐受的最大強(qiáng)度,刺激時(shí)間為15 min;同時(shí)泵入右美托咪定1 μg/kg,15 min內(nèi)輸注完畢,然后行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組一次性插管成功率和插管時(shí)間(從插管操作開始至完成插管所經(jīng)歷的時(shí)間)。(2)記錄兩組入室靜臥5 min后(T0)、氣管插管即刻(T1)、插管完成時(shí)(T2)、插管后5 min(T3)的HR、MAP、SpO2水平。(3)記錄兩組T0～T3各時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:患者表現(xiàn)出焦慮、煩躁不安,計(jì)1分;患者安靜合作,計(jì)2分;患者僅對(duì)指令有反應(yīng),計(jì)3分;患者入睡,大聲呼喚或予以眉間輕叩時(shí)反應(yīng)敏捷,計(jì)4分;患者呈入睡狀態(tài),大聲呼喚或予以眉間輕叩時(shí)反應(yīng)遲鈍,計(jì)5分;患者呈入睡狀態(tài),對(duì)刺激無(wú)反應(yīng),計(jì)6分。(4)記錄兩組患者插管不良反應(yīng),包括嗆咳、躁動(dòng)、咽痛等發(fā)生情況。(5)記錄兩組患者插管舒適度評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:無(wú)反應(yīng),計(jì)1分;存在皺眉等輕度痛苦表情但不抵制,計(jì)2分;存在輕度抵抗如發(fā)生嗆咳反應(yīng),計(jì)3分;明顯身體抵抗,如頭或手產(chǎn)生反抗動(dòng)作,計(jì)4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料(性別構(gòu)成、年齡、ASA分級(jí)、困難氣道原因等)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者插管一般情況比較

兩組患者一次性插管成功率及插管時(shí)間對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者插管一般情況比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

T0時(shí),兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2時(shí),兩組MAP、HR均增高(P<0.05);且T2時(shí)電針組低于對(duì)照組(P<0.05),T1、T3時(shí),兩組MAP、HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

T1、T2時(shí),電針組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);T0和T3時(shí),兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者插管不良反應(yīng)比較

電針組插管不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%,低于對(duì)照組的20.41%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者插管不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.6 兩組患者舒適度評(píng)分比較

對(duì)照組舒適度評(píng)分為(2.05±0.51)分,電針組舒適度評(píng)分為(3.16±0.74)分,電針組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

困難氣道是麻醉醫(yī)師面臨的棘手問題,若處理不當(dāng)可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡,因此良好的氣道管理對(duì)于困難氣道患者尤為關(guān)鍵[9-10]。目前,對(duì)于術(shù)前評(píng)估困難氣道患者,臨床上常采用右美托咪定泵注輔助下行纖維支氣管鏡清醒氣管插管。但文獻(xiàn)[11]顯示,單一應(yīng)用右美托咪定對(duì)插管反應(yīng)的抑制效果有限。而聯(lián)合使用其他類型的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,可能會(huì)增加患者呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn),不易處理氣道,插管風(fēng)險(xiǎn)較大。因此,需探尋一種安全有效的輔助鎮(zhèn)靜手段,以保證氣管插管的順利實(shí)施。電針穴位刺激是將中醫(yī)針灸與神經(jīng)電刺激融合而成的新型穴位療法,能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應(yīng),且無(wú)創(chuàng)安全、操作便捷,易被患者接納。電針穴位刺激技術(shù)在臨床麻醉中已獲得應(yīng)用,能夠有效緩解術(shù)后疼痛,抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),改善患者麻醉舒適度[12-13]。研究[14-15]證實(shí),電針能夠抑制手術(shù)創(chuàng)傷大鼠下丘腦-垂體-腎上腺素軸,而使得術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)減輕,麻醉誘導(dǎo)前行穴位電刺激有助于減輕患者焦慮、恐懼情緒,發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,使患者安靜配合,并減少心血管反應(yīng)。因此,本研究嘗試對(duì)困難氣道患者氣管插管前予以電針穴位刺激,以期優(yōu)化氣道管理。

本研究針刺取穴內(nèi)關(guān)穴和曲池穴,其中內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的穴位,具有鎮(zhèn)靜、安神、止嘔等作用;曲池穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴,可產(chǎn)生助臟腑氣血通暢、糾正生理紊亂的作用;二者合用能夠使得機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能儲(chǔ)備增高,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[16]。此外,不同頻率的電針刺激可使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放不同類型的神經(jīng)肽,進(jìn)而產(chǎn)生不同的生理效應(yīng)[17]。2/100 Hz的疏密波電刺激能夠促進(jìn)腦啡肽、內(nèi)啡肽等內(nèi)源性阿片樣肽的釋放,發(fā)揮阿片類藥物效應(yīng)[18]。故本研究電刺激頻率選擇2/100 Hz的疏密波,研究結(jié)果顯示,T1、T2時(shí),兩組MAP、HR均增高;T2時(shí),電針組MAP、HR均低于對(duì)照組,表明電針穴位刺激聯(lián)合右美托咪定能夠有效抑制患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)。研究[19]表明,電針穴位刺激能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,以及調(diào)節(jié)下丘腦-邊緣系統(tǒng),從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究中,T1、T2時(shí),電針組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組,表明電針穴位刺激聯(lián)合右美托咪定能夠增強(qiáng)患者氣管插管時(shí)的鎮(zhèn)靜效果。

研究[20]顯示,單一右美托咪定泵注輔助氣管插管,仍有不少患者會(huì)出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)等各種插管反應(yīng),影響插管操作的進(jìn)行。本研究顯示,電針組插管不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,且舒適度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,表明電針穴位刺激聯(lián)合右美托咪定能夠有效減少插管不良反應(yīng)的發(fā)生,并提高患者插管舒適度。本研究不足之處在于:主要在于納入例數(shù)較少,所得結(jié)果仍需大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn),電針穴位刺激聯(lián)合右美托咪定用于困難氣道患者清醒氣管插管中,能夠提高鎮(zhèn)靜效果,抑制插管應(yīng)激反應(yīng),減少插管不良反應(yīng),提高患者舒適度。