右美托咪定復(fù)合髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)中的應(yīng)用

馬良超,解淼,張佳,李偉,李祥,莊全魁

(1.阜陽市第五人民醫(yī)院麻醉科;2.阜陽市第二人民醫(yī)院骨科,安徽 阜陽 236000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科治療髖部骨折、股骨頭壞死等的常用手術(shù),該術(shù)式創(chuàng)傷明顯、術(shù)后疼痛劇烈,且要求術(shù)后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練,因此對(duì)圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛有著極高要求[1]。隨著加速康復(fù)外科(ERAS)理念的在外科手術(shù)的深入及應(yīng)用,以區(qū)域神經(jīng)阻滯為重要構(gòu)成的多模式鎮(zhèn)痛成為為麻醉管理的重要策略[2]。髂筋膜間隙阻滯(FICB)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的區(qū)域麻醉技術(shù),能夠有效緩解疼痛,且操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少,但存在單次鎮(zhèn)痛時(shí)間不足的問題[3]。在局麻藥中添加輔助藥物來延長(zhǎng)單次鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是可行的解決辦法,研究[4]表明,右美托咪定添加使用于神經(jīng)阻滯中,可有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。但目前關(guān)于右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)嵤〧ICB在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛的應(yīng)用報(bào)道尚少見。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年3月阜陽市第五人民醫(yī)院收治的100例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象,根據(jù)麻醉藥物不同分為對(duì)照組和觀察組,每組各50例。本研究經(jīng)院倫理委員審核批準(zhǔn),患者自愿簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18.5～30 kg/m2;(3)ASA分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者;(2)有神經(jīng)穿刺禁忌癥者;(3)凝血功能障礙者;(4)有局麻藥物過敏史者;(5)有阿片類藥物依賴史者;(6)嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.2 方法

入室后,患者建立外周靜脈通路,行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)監(jiān)測(cè)。于麻醉誘導(dǎo)前,實(shí)施FICB操作,兩組均由由同一名高年資麻醉科醫(yī)師完成。取仰臥位,予以局部常規(guī)消毒,采用邁瑞超聲儀,于髂前上棘將線陣探頭(5～13 MHz)放置于腹股溝韌帶,清晰顯示腹內(nèi)斜肌、髂肌和縫匠肌。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針(使得穿刺針與皮膚呈45 °),超聲引導(dǎo)下,觀察針尖穿刺到髂筋膜間隙,然后予以局麻藥物推注:觀察組患者予以0.375%羅哌卡因+右美托咪定1 μg/kg;對(duì)照組患者予以0.375%羅哌卡因,均為30 mL。然后行麻醉誘導(dǎo):靜脈予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司)0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)1.5～2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨(廣東嘉博制藥有限公司)0.9 mg/kg,氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣,參數(shù)設(shè)置:潮氣量(VT)為6～8 mL/kg,RR為12次/min,呼吸比=1∶2,氧流量為2 L/min,PETCO2維持處于35～45 mmHg。麻醉維持:靜脈輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1,靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.1～0.15 μg·kg-1·min-1,并根據(jù)需要給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.2～0.3 mg/kg靜脈注射,術(shù)中維持MAP、HR波動(dòng)程度小于基礎(chǔ)值的20%,BIS值40～60。術(shù)畢,待患者恢復(fù)自主呼吸和意識(shí)清醒后,予以氣管導(dǎo)管拔除。術(shù)畢連接PCIA泵,鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2.0 μg/kg+昂丹司瓊(華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)有限公司)16 mg用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù):首次負(fù)荷劑量為5 mL,背景劑量為2 mL/h,PCA為2 mL,鎖定時(shí)間設(shè)置為20 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。若視覺模擬評(píng)分(VAS)>3分,則予以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,即予以芬太尼0.1 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)一般情況:包括術(shù)中瑞芬太尼用量和丙泊酚用量;(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況:包括術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率;(3)術(shù)后恢復(fù)情況:包括術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次步行距離和術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3 d 40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量(QoR-40)評(píng)分[5];(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況:術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈等發(fā)生情況;(5)皮質(zhì)醇、褪黑素水平:術(shù)前和術(shù)后24 h采血,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

與對(duì)照組相比,觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量減少(P<0.05)。兩組患者其他手術(shù)一般情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

與對(duì)照組相比,觀察組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均減少(P<0.05)。兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組相比,觀察組患者術(shù)后首次下床時(shí)間提前(P<0.05),首次步行距離增加(P<0.05),住院時(shí)間縮短(P<0.05),術(shù)后3 d QoR-40評(píng)分增高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比,觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者血漿褪黑素和皮質(zhì)醇水平比較

術(shù)前,兩組患者血漿褪黑素和皮質(zhì)醇水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,兩組患者褪黑素水平均降低(P<0.05),但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05);皮質(zhì)醇均升高(P<0.05),但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者血漿褪黑素和皮質(zhì)醇水平比較

3 討論

近年ERAS理念在外科手術(shù)及麻醉學(xué)領(lǐng)域得到積極推廣,其倡導(dǎo)實(shí)施基于醫(yī)學(xué)證據(jù)的各項(xiàng)措施,來減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激,減少不良反應(yīng),加快術(shù)后恢復(fù)[6]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大,范圍廣泛,且患者多為老年人,身體機(jī)能減退,對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛有很高需求。傳統(tǒng)單一麻醉鎮(zhèn)痛模式難以獲得完善鎮(zhèn)痛效果,基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛成為了麻醉管理的趨勢(shì),而區(qū)域神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成,是臨床研究的熱點(diǎn)[7]。

研究[8]證實(shí),將局麻藥物注入至髂筋膜間隙,能對(duì)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及骨外側(cè)皮神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,實(shí)施FICB可提供良好鎮(zhèn)痛效果,但局麻藥物羅哌卡因等作用持續(xù)時(shí)間有限。有研究[9]發(fā)現(xiàn),予以右美托咪定、地塞米松等添加以輔助局麻藥使用,能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,使神經(jīng)阻滯時(shí)間得以延長(zhǎng)。本研究中,觀察組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量少于對(duì)照組(P<0.05),提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB能夠有效抑制老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后痛敏反應(yīng),提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有多重生物效應(yīng),包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等[10]。文獻(xiàn)[11]報(bào)道,在胸科手術(shù)中,右美托咪定混合布比卡因神經(jīng)阻滯,能夠延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間,推測(cè)其可能是通過激活藍(lán)斑α2受體,阻斷去甲腎上腺素能通路的傷害性神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng),以及抑制中樞背根神經(jīng)元傷害感受器途徑中P物質(zhì)釋放,阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的;此外,右美托咪定還可引起外周血管收縮,而使得局麻藥物作用時(shí)間得到延長(zhǎng)。謝力等[12]研究報(bào)道,右美托咪定佐劑輔助羅哌卡因行關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)中,可提高鎮(zhèn)痛效果。許曉齊等[13]研究表明,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB能夠優(yōu)化股骨近端骨折手術(shù)麻醉效果。本研究結(jié)果顯示,相比對(duì)照組,觀察組術(shù)中消耗的瑞芬太尼較少(P<0.05),且不良反應(yīng)發(fā)生率下降(P<0.05),表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,可減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng),使得麻醉安全性得以提高。

術(shù)后疼痛與術(shù)后早期活動(dòng)以及住院時(shí)長(zhǎng)有著直接關(guān)聯(lián),疼痛越嚴(yán)重,患者術(shù)后下床活動(dòng)越晚,術(shù)后住院時(shí)間也會(huì)增加[14]。早期下床活動(dòng)是ERAS理念的重要內(nèi)容,越早下床活動(dòng)越有利于患者術(shù)后加速康復(fù)和盡早出院[15]。QoR-40評(píng)分在術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量評(píng)估中應(yīng)用廣泛,有良好信度和效度,且操作簡(jiǎn)便。本研究結(jié)果顯示,相比對(duì)照組,觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間提前(P<0.05),首次步行距離增加(P<0.05),術(shù)后3 d QoR-40評(píng)分升高(P<0.05),術(shù)后住院時(shí)間縮短(P<0.05),提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB可促進(jìn)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)術(shù)后疼痛作為傷害性刺激也可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),使得血漿皮質(zhì)醇等濃度增高,并可影響5-羥色胺活性,使得褪黑素生成減少[16-17]。因此,皮質(zhì)醇、褪黑素表達(dá)水平能夠反應(yīng)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度。并且褪黑素水平的降低還會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生不利影響,使得患者睡眠質(zhì)量降低[18]。本研結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后24 h血漿皮質(zhì)醇均增高(P<0.05),但觀察組低于對(duì)照組;褪黑素均降低(P<0.05),但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB能夠降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),改善患者術(shù)后睡眠。

綜上,右美托咪定復(fù)合羅哌卡因FICB應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,可減少圍術(shù)期阿片類藥物用量,提高鎮(zhèn)痛效果,并可使術(shù)后應(yīng)激減輕,不良反應(yīng)減少,有利于術(shù)后快速康復(fù),符合ERAS理念。