脊柱內鏡下可視化半環鋸ULBD治療對DLSS患者疼痛及腰椎功能的影響

黃劍峰,眭金輝,尹保和,賀湘敏,陳杭才,邱波,陳合蘭,蔣海軍

(賀州市中醫醫院脊柱骨科,廣西 賀州 542899)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是椎管內壓力增高而導致神經根受壓迫或缺血的退行性腰椎疾病,多發于老年人群,通常表現為腰腿疼痛、神經源性間歇性跛行等[1]。臨床治療DLSS多以針灸、硬膜外激素封閉、鍛煉等保守治療為主,雖能在一定程度上緩解病情,但部分患者經上述治療手段治療無效時,往往需接受手術治療[2]。目前,臨床上常用術式為腰椎后路椎板開窗減壓,療效較顯著,但具有手術創傷大、腰背部疼痛持續時間長、感染率高及脊柱穩定性破壞程度大等缺陷[3]。單側入路雙側減壓(unilateral laminectomy for bilateral decompression,ULBD)可避免對關節突關節和椎旁肌肉造成損害,在DLSS治療中取得了良好效果,患者術后恢復快、并發癥少[4]。脊柱內鏡技術在DLSS治療中日益成熟,但鏡下咬骨鉗、微型環鋸手術效率偏低,鏡下動力磨鉆價錢高且容易影響手術視野,臨床應用的安全性及有效性仍存在一定的局限性。隨著脊柱內鏡技術的發展及其相關器械的革新,可視化半環鋸逐漸用于臨床治療,其均為可視下操作,具有較高的靶向性與安全性[5]。基于此,本研究通過分析脊柱內鏡下可視化半環鋸ULBD治療對DLSS患者疼痛及腰椎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2021年11月賀州市中醫醫院收治的70例DLSS患者作為研究對象,按照手術方式的不同分為開放組(n=30)和內鏡組(n=40)。納入標準:(1)癥狀體征與電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振(MR)檢查吻合,臨床上確診為DLSS;(2)伴隨腰部及雙下肢疼痛的癥狀,神經源性間歇性跛行距離<500 m;(3)影像檢查提示同節段的雙側側隱窩狹窄,或合并中央椎管狹窄;(4)年齡≥40歲;(5)保守治療3個月癥狀不緩解;(6)均簽署知情同意書。排除標準:(1)同節段有手術史;(2)多節段椎管狹窄癥;(3)腰椎腫瘤、結核等因素所導致的椎管狹窄;(4)無法耐受手術;(5)脊柱嚴重畸形或II度以上滑脫;(6)責任節段不穩定;(7)合并心肺、肝、腦、腎等嚴重臟器疾病。該研究經醫院倫理委員會的審查通過。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 開放組 開放組給予開放腰椎后路雙側椎板開窗椎管減壓術治療:硬膜外麻醉,俯臥位,“C”型臂視確定手術節段并完善體表標記。后正中入路,行3～4 cm切口,逐層切開皮膚及筋膜層,刮除椎板表面軟組織暴露雙側椎板,再次“C”型臂透視確認節段。以椎板咬鉗行一側椎板開窗,于關節突內側咬除相鄰椎板上下緣部分及下關節突、上關節突內側部分進行開窗。切除黃韌帶,切除突出的髓核。再行對側椎板開窗椎管減壓術,探查硬脊膜及雙側神經根移動度良好、減壓充分。止血,留置引流管,縫合切口。

1.2.2 內鏡組 內鏡組給予脊柱內鏡下可視化半環鋸ULBD術治療:采用靜脈麻醉聯合局麻或硬膜外麻醉,俯臥位,“C”型臂透視確定手術節段椎間隙并完善體表標記。癥狀嚴重一側作為入路側,旁開后正中線1 cm處作0.8 cm切口,置入導桿,旋入擴張套管,建立脊柱內鏡工作通道,正位透視確認套管前端位于手術節段椎板間隙。置入內鏡,對椎板間軟組織進行清理,將椎板間隙周圍骨性邊界暴露出來,去除黃韌帶表面覆蓋的脂肪、肌肉,顯露黃韌帶。從上位椎板下外側開始,使用外徑8.5 mm鏡下可視化圓周形環鋸行上位椎體部分下椎板及下位椎體椎板上緣開窗,可視化半環鋸切除術側下關節突與上關節突內側緣,椎板關節突切除至黃韌帶頭端、尾端止點處,鏡下可視化圓周形環鋸切除棘突根部。可視化半環鋸切除對側椎板腹側、對側上下關節突內側,切除增厚的黃韌帶,完成椎管及側隱窩減壓。合并椎間盤突出者,經入路側及對側的神經根肩上或腋下取出突出髓核,取出盤內松動髓核。探查示雙側行走根、硬膜囊充分減壓后,止血。退出工作套管及內鏡,縫合切口。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效:根據改良MacNab標準[6]對兩組患者的臨床療效進行評價,分為優、良、可、差4項標準,優良率=(優+良)例數/總例數×100%。(2)圍術期指標:記錄和比較兩組患者圍術期指標,包括手術時間、出血量、切口長度、臥床時間、術后住院時間。(3)疼痛程度、腰椎功能、病情情況:于術前、術后3個月、術后1年,分別采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7]、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[8]、日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Associationscores,JOA)評分[9]對兩組患者疼痛程度、腰椎功能、病情情況進行評價。(4)并發癥:記錄和比較兩組患者術后1年內的并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床優良率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),內鏡組出血量、臥床時間、術后住院時間均少于開放組(P<0.05),切口長度短于開放組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期指標比較

2.3 兩組患者VAS、ODI及JOA評分比較

術前,兩組患者VAS、ODI及JOA評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);與術前比較,兩組患者術后3個月、1年的VAS、ODI評分均降低(P<0.05),JOA評分均升高(P<0.05),但兩組間VAS、ODI及JOA評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS、ODI及JOA評分比較分)

2.4 兩組患者并發癥比較

內鏡組并發癥總發生率低于開放組(P=0.037)。見表5。

表5 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

DLSS是指中央管、側隱窩或神經孔狹窄的下背部疾病,發病后患者往往表現為下背部疼痛、臀部或腿部灼痛、無力、麻木或刺痛以及感覺喪失[10-11]。普通人群中腰椎椎管相對狹窄(椎管直徑≤12 mm)與絕對狹窄(椎管直徑≤10 mm)的發病率分別為22.5%、7.3%,而在≥60歲人群中,二者發病率可達47.2%和19.4%[12]。疼痛和跛行是DLSS的主要癥狀,可導致功能性活動能力和平衡能力下降,對個人日常生活活動造成不良影響[13]。對于DLSS,采取有效治療方式對促進其早日康復具有重要作用;相對于保守治療,手術治療更有助于減輕相關癥狀,可改善功能狀態和腿痛預后[14]。傳統開放手術中需大范圍地剝離椎旁肌,出血較多,創傷較大,會影響周圍肌肉神經支配功能并產生局部萎縮,術后可能殘留長期的腰背痛癥狀,嚴重者可出現腰椎不穩,對患者術后恢復影響較大。多數DLSS合并較多基礎疾病,開放手術受到明顯限制。

1988年Young等[15]首次提出ULBD治療椎管狹窄,行單側入路椎板切除,經棘突基底部潛行對側減壓,達到雙側減壓,避免對側肌肉剝離損傷。隨著內鏡技術的發展以及可視化環鋸的使用,內鏡技術結合ULBD治療DLSS成為新的手術方式[16-17]。脊柱內鏡下可視化半環鋸ULBD術治療DLSS,可盡量避免對脊柱生理結構完整性造成破壞,在此前提上建立管狀脊柱內鏡操作通道,可實現全程可視化減壓的效果。本研究顯示,內鏡組出血量、切口長度優于開放組,說明該術式治療DLSS創傷更小。內鏡下手術切口僅為8 mm,無需長時間牽拉肌肉軟組織,出血少;將可視化半環鋸置于內鏡和保護套管之間,術中30 °內鏡的應用,可為術者提供清晰的手術視野,能夠清晰顯示椎管結構并觀察到其中的細小病變或壓迫,可以暴露開放手術的視野盲區;然后對神經根硬脊膜進行充分減壓,并可在工作套管的保護下和內鏡直視下對骨質進行環除,降低了神經損傷的風險,對脊柱后方韌帶復合體的完整性起到保護效果,不影響腰椎穩定性,從而有效促進患者術后恢復[18-19]。開放椎管減壓術中需剝離的組織較多,患者疼痛明顯,會增加術后并發癥的發生風險,患者腰椎功能恢復時間較長,術后恢復慢[20]。ULBD僅從一側椎板間隙進入即可完成雙側椎管減壓,完全避免了對側椎旁肌的剝離損傷,一方面可保證減壓效果,另一方面又能減少術后出現腰椎不穩,從而有助于腰椎功能及病情的改善[21]。內鏡組臥床時間和術后住院時間優于開放組,體現了脊柱內鏡下可視化半環鋸ULBD治療DLSS手術對機體干擾小,術后恢復更快。

本研究顯示,兩組患者術后3個月、1年的VAS、ODI及JOA評分均優于術前,但組間3種評分及臨床優良率比較,差異均無統計學意義,內鏡組并發癥總發生率低于開放組,可見脊柱內鏡下可視化半環鋸ULBD治療DLSS,可獲得與開放手術相同的臨床療效,在減輕患者疼痛感、促進腰椎功能恢復方面的效果更好,且安全性更高,并發癥的更少,臨床療效滿意,與陳道裕等[22]研究結果相似。

可視化環鋸帶有保護套管,可隔離推擋硬脊膜與神經根,操作時術者可控制力度,鋸透全層骨質時環鋸旋轉阻力明顯降低,骨塊會與環鋸共同旋轉。旋轉取出環鋸,骨塊會隨著環鋸帶出,避免對神經硬脊膜等造成損傷。如果環取的骨質較小,骨質與環鋸管壁的摩擦力減小,鋸透全層骨質時骨塊可能不會與環鋸共同旋轉,需要密切關注鏡外環鋸進入深度,結合翹撥松動,避免環鋸進入過深損傷神經。內徑7.3 mm環鋸工作效率較低,為進一步提高效率,使用內徑8.5 mm可視化環鋸。雖然內徑8.5 mm可視化環鋸與外徑6.3 mm的內鏡之間空間加大,術野水壓下降,但通過術前靜脈使用20～50 mg/kg的氨甲環酸,腹部懸空避免腹壓升高,血壓控制,射頻電極對軟組織預止血,可保障術中出血可控視野清晰[23]。

后路脊柱內鏡手術中,在切除下關節突內側緣及上關節突側隱窩部位時,圓周形環鋸的應用,容易造成硬脊膜和神經根損害,要避免神經損傷則需要向外側移動環鋸,造成下關節突切除過多,甚至全部被切除,進而造成該環鋸實用性下降。相較于圓周形環鋸,半環鋸僅在環鋸圓管末端截面的部分外周壁上設置鋸齒,減少了鋸齒,進一步減少手術創傷。使用可視化半齒環鋸經后路全脊柱內鏡技術能夠對壓迫物行靶向減壓,關節突的切除范圍控制在1/2之內,可避免因骨切除過度,使得腰椎穩定性遭受損害,盡可能地保護脊柱后方結構和小關節的完整性,避免內固定手術。可視化半環鋸的圓管下端預留斜切面,形成一個內鏡觀察窗,增大了脊柱內鏡的可視視野,便于進行手術操作,可有效減輕手術創傷及減少后遺癥。通過內鏡下可視化半環鋸與可視化圓周形環鋸配合使用,在達到充分的椎管減壓效果的同時,減少了手術創傷面積,充分的保留了關節突關節,防止過多的鋸齒對組織造成損傷,對硬脊膜、神經根達到了良好的保護,避免了神經損傷并發癥的發生[22]。內鏡組有1例硬脊膜撕裂,原因在于硬脊膜與后縱韌帶粘連,使用45°斜面外套管牽開入路側硬脊膜時導致腹側撕裂,使用舌形外套管可降低發生率;在進行對側的神經根、硬脊囊腹側減壓使用舌形套管牽開相對優勢更明顯,否則操作難度和損傷神經風險增加。

綜上,脊柱內鏡下可視化半環鋸ULBD治療DLSS的療效較顯著,在加速患者術后康復、減輕疼痛感及促進腰椎功能恢復方面的效果更好,且創傷較小、并發癥較少。