納布啡聯合舒芬太尼PCIA對腹腔鏡直腸癌根治術患者鎮痛效果和免疫功能的影響

高海艷,崔靜靜,尹芳

(1.滄州市中心醫院麻醉一科;2.滄州中西醫結合醫院麻醉科;3.滄州市人民醫院麻醉科,河北 滄州 061000)

腹腔鏡直腸癌切除術創傷大,術后創面水腫、瘢痕收縮等多種因素均可導致劇烈疼痛,可誘發創傷應激反應,引起機體免疫抑制,影響康復進程和手術效果[1],因此需要有效的術后鎮痛管理。目前,患者自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)仍是應用最為廣泛的術后鎮痛模式,常用藥物舒芬太尼作為一種μ阿片受體激動劑,雖對切口痛有較好鎮痛作用,但緩解內臟痛的效果有限,且用量增大會使惡心嘔吐等不良反應發生風險增高[2]。納布啡作為一種阿片受體激動-拮抗劑,不僅可作用于κ受體而發揮對內臟痛的鎮痛作用,還同時對μ受體有拮抗作用,使阿片類藥物相關性不良反應的發生風險降低[3-4]。基于此,本研究擬探討納布啡聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛(PCIA)對腹腔鏡直腸癌根治術患者鎮痛效果和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月滄州市中心醫院收治的102例行腹腔鏡根治術的結直腸癌患者為研究對象,根據術后鎮痛方法不同分為對照組與觀察組,每組各51例。本研究獲得倫理委員會審批,患者及家屬均知情同意。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準:(1)確診為直腸癌,擬行腹腔鏡根治手術;(2)年齡40～75歲;(3)體質量指數(BMI)20～30 kg/m2;(4)美國麻醉醫師協會(ASA)評估為I～III級。排除標準:(1)凝血功能異常者;(2)有慢性疼痛史者;(3)合并免疫系統疾病者;(4)嚴重心肝腎功能不全;(5)合并其他惡性腫瘤者;(6)精神障礙者;(7)有阿片類藥物濫用史者;(8)長期酗酒者。兩組患者一般資料(性別、BMI、年齡等)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后對患者予以常規生命體征的監測,并完成外周靜脈通路的建立。麻醉誘導:給予舒芬太尼(江蘇恩華藥業)、咪達唑侖(江蘇恩華藥業)0.02 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業)注射,劑量分別為0.3 μg/kg、0.02 mg/kg、0.2 mg/kg,并予以順式阿曲庫胺(浙江仙琚制藥)靜注,劑量為15 mg/kg。實施氣管插管,之后進行機械通氣,調節潮氣量(VT)為6～8 mL/kg,RR為12～14次/min,I∶E=1∶2,氧流量設定為2 L/min,予以50%的吸入氧濃度,將PETCO2控制在35～45 mmHg范圍。麻醉維持:靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業),劑量分別為4～6 mg·kg-1·h-1予以1.0%～2.0%、0.1 μg·kg-1·min-1七氟烷吸入,并予以順式阿曲庫胺間斷注射。術中血壓波動控制在基礎值的20%以內,術畢停止使用所有麻醉藥物。

1.2.2 術后鎮痛 術后,送患者入麻醉恢復室,予以PCIA泵接入,鎮痛配方:觀察組使用納布啡(宜昌人福藥業)+舒芬太尼,劑量分別為0.4 mg/kg和2.0 μg/kg;對照組使用舒芬太尼2.0 μg/kg。此外,兩組患者均加入托烷司瓊(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)10 mg,并以生理鹽水將藥液稀釋至100 mL;設定2 mL/h的背景劑量,0.5 mL的PCA,15 min的鎖定時間。鎮痛持續到術后48 h,維持疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分,VAS評分不達標時,則實施補救鎮痛(曲馬多50 mg)。

1.3 觀察指標

(1)術后鎮痛情況:包括術后6、12、24、48 h的VAS評分及術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數、舒芬太尼用量和補救鎮痛率;(2)術后恢復情況:包括術后首次下床活動、肛門排氣時間及住院時間;(3)T淋巴細胞亞群水平:于術前(麻醉誘導前30 min)、術后24、72 h分別采集患者外周靜脈血2 mL,應用Gallios/Navios型流式細胞儀(美國Beckman Coulter公司)檢測CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值;(4)不良反應發生情況:術后48 h內惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、尿潴留等的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后鎮痛情況比較

術后6、12、24、48 h,觀察組患者VAS評分均低于對照組(P<0.05)。術后48 h內,觀察組患者鎮痛泵有效按壓次數少于對照組(P<0.05);舒芬太尼用量、補救鎮痛率均低于對照組(P<0.05)。見表2及表3。

表2 兩組患者術后鎮痛情況比較分)

表3 兩組患者術后鎮痛情況比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后恢復相關指標比較

2.3 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群水平比較

術前,兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h,兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05),但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群水平比較

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組患者術后48 h內惡心嘔吐發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

既往文獻[5]報道,0.4 mg/kg納布啡PCIA可獲得較好的鎮痛效果。本研究結果顯示,與對照組進行比較,觀察組患者術后6、12、24、48 h VAS評分均降低(P<0.05);術后48 h內有較少的鎮痛泵按壓次數(P<0.05);較低的舒芬太尼用量和補救鎮痛率(P<0.05),表明在舒芬太尼基礎上加用納布啡能夠提高術后PCIA鎮痛效果,使阿片類藥物的消耗量減少。術后疼痛與術后早期活動及住院時長有直接關聯,術后疼痛越嚴重,患者術后下床活動越晚,住院時間也延長[6]。本研究結果表明,納布啡復合舒芬太尼PCIA有利于患者提前下床活動(P<0.05),促進術后恢復,縮短住院時間(P<0.05)。

研究[7-8]表明,免疫功能抑制會造成腫瘤細胞逃避宿主的免疫監視,使圍術期腫瘤復發、轉移風險增高。除手術創傷應激外,術后痛敏反應也會影響患者圍術期免疫功能,進而影響患者術后恢復和手術療效[9]。良好的術后鎮痛有助于減輕患者術后免疫抑制,監測圍術期免疫功能變化對于鎮痛效果評價有著重要意義。T淋巴細胞亞群與細胞免疫狀態密切相關,其中CD3代表著T淋巴細胞在人體的總體水平,其下調能夠提示細胞免疫功能損傷;CD4+作為輔助性T細胞,對其他淋巴細胞的免疫調控有輔助作用;CD8+主要是細胞毒性T細胞,其水平與腫瘤預后緊密關聯;CD4+/CD8+水平與機體免疫水平直接相關,其水平降低說明免疫功能降低,并提示病情進展[10]。研究[11]表明,手術患者免疫細胞水平在術后24 h降低最明顯,在術后72 h基本恢復正常,故本研究選擇術后24 h、術后72 h作為T淋巴細胞亞群的檢測時間點。本研究結果顯示,兩組患者術后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相比術前均降低(P<0.05),術后72 h上述指標基本恢復至術前水平,說明麻醉及手術應激造成了患者免疫功能抑制。此外,腫瘤切除后,機體不再需要動員大量外周血中的T細胞,尤其是CD8+T細胞參與抗腫瘤過程,因而T淋巴細胞逐漸恢復正常。與對照組相比,觀察組患者術后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平增高,表明納布啡復合舒芬太尼PCIA能夠減輕患者術后免疫抑制,可能與其良好鎮痛效應減輕術后痛敏反應及減少術后阿片類藥物用量有關。有研究[12]表明,μ受體激動劑具有明顯的免疫抑制效用,納布啡能夠拮抗μ受體,因而具有免疫保護作用。本研究還顯示,與對照組進行比較,觀察組術后48 h發生惡心嘔吐的比例減少(P<0.05),表明納布啡的應用還能夠提高PCIA的安全性,減少不良反應的發生。

綜上,納布啡聯合舒芬太尼用于腹腔鏡直腸癌根治術后PCIA,可提高術后鎮痛效果,改善術后細胞免疫功能,有助于術后快速恢復。本研究存在以下不足:首先,納入樣本量較小,結論的外推可能受限,因此未來仍需擴大樣本量進一步驗證;其次,免疫功能的評估僅采用T淋巴細胞亞群作為觀察指標,未進行NK細胞、免疫球蛋白等其他免疫功能相關指標的檢測,有待進一步完善。