不同抗凝方式對腹腔鏡下腹透置管+大網膜部分切除術的影響

陳越

摘要：目的 探討枸椽酸抗凝與無肝素透析對血透患者行腹腔鏡下腹透置管+大網膜切除術的影響。方法 以2020年8月～2022年8月在我院透析中心實施血液透析后轉為腹膜透析的208例患者為研究對象，根據患者臨近手術的血液透析是否使用4%枸椽酸鈉局部體外抗凝分為對照組和觀察組，對照組采用無肝素透析抗凝（96例），觀察組采用枸櫞酸抗凝（112例）。比較兩組術中腹腔出血量、術后出血天數、凝血指標和血小板變化。結果 血透前，兩組透后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血小板下降數目比較無顯著性差異，P＞0.05；血透后，觀察組APTT、PT、血小板下降數目顯著低于對照組，P＜0.05。觀察組術中腹腔出血量、術后出血時間顯著低于對照組，P＜0.05。結論 局部枸椽酸抗凝較無肝素透析更能減少患者術中及術后出血量，確保手術安全。

關鍵詞：出血；腹透置管；無肝素透析；枸椽酸抗凝

終末期腎臟病治療的常用方案之一為腹膜透析。相比于血液透析，該方案的操作較為簡單，能夠降低對血液動力學的干擾。同時，腹膜透析療法的應用還能保護殘存腎功能，減少血源性疾病的傳播。腹膜透析首要前提是正確定位腹透管的位置。腹腔鏡下行腹膜透析置管+大網膜部分切除術能解決導管移位、網膜包裹、導管功能不良等并發癥，從而為患者順利進行腹膜透析提供有力保障。由于尿毒癥患者凝血功能差，容易發生術中及術后出血等并發癥，特別是對于行腹透置管+部分大網膜切除患者尤為突出。本研究旨在探討枸椽酸抗凝與無肝素透析對血透患者行腹腔鏡下腹透置管+大網膜切除術的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2020年8月～2022年8月在我院透析中心實施血液透析后轉為腹膜透析的208例患者為研究對象，根據抗凝方式分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。見表1。

納入標準：年齡高于18歲；自愿參與腹膜透析狀況；不適合接受肝素類抗凝干預。排除標準：肝損傷嚴重（丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸轉氨酶高于500 U/L）；合并嚴重低氧血癥（動脈血分壓不足60 mmHg）；長時間接受抗凝藥物干預；伴有出血性病變。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施無肝素透析治療

在透析管路泵前側支注入生理鹽水，用量為300 ml。以100 ml/min的速度將空氣排盡，再以200～300 ml/min的速度輸入生理鹽水600 ml，最后使用100 ml/min的生理鹽水彌散10 min。透析總時間為3 h。輸入期間，觀察有無凝血、跨膜壓增高等情況。若有上述情況出現，則應及時更換血路管、透析器。

1.2.2 觀察組應用枸椽酸抗凝劑抗凝

濾器前動脈端將4%枸椽酸（國藥準字H20045612）以280～350 ml/h輸液泵泵入，血流速度以180～200 ml/h泵入，枸椽酸用量計入總超濾量，若患者存在抗凝效果不佳、低鈣現象，則根據血氣分析結果對枸椽酸輸注速度進行調整，透析總時間維持在3.5 h。

1.3 手術方法

在臍周開孔，建立氣腹后，插入腹腔鏡，行腹腔探查術；在右側腹直肌略低于臍水平，以一次性戳卡經腹直肌斜行穿刺入腹；一次性戳卡經左側腹直肌斜行穿刺入腹，采用生物夾分次結扎大網膜血管，以電鉤逐步切除網膜，網膜切除完成后，經觀察孔完整取出送病檢；經導絲引導，將腹透導管置入腹腔，腹透管腹內段末端留在盆腔底部道格拉斯窩內，緩慢拔出導絲；固定腹透管，確認腹透管位置放置妥當后，測試腹透導管引流通暢，關閉氣腹；關閉戳卡孔，縫合皮膚，固定腹透導管，消毒，腔鏡敷貼覆蓋傷口。

兩組患者術后第3天即以少量的乳酸鹽透析液（成都青山利康藥業有限公司生產）行間歇性腹膜透析（Intermittent Peritoneal Dialysis，IPD），觀察術后第3天腹腔引流液顏色，直至血性腹腔引流液顏色消失。

1.4 觀察指標

比較兩組術中出血量、術后腹腔出血時間以及透析前后凝血指標、血小板計數。

1.5 統計學方法

數據處理采用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組凝血指標、血小板計數比較

血透后，觀察組APTT、PT、血小板計數顯著低于對照組，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組術中出血量及術后出血時間比較

觀察組術中腹腔出血量、術后出血時間顯著低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3討論

由于尿毒癥患者血小板異常、代謝產物在體內聚積、血液透析抗凝劑的使用、血管通透性增加和凝血相關因子在腎功能不全患者體內積聚，導致其出血事件的風險增加了約2倍[1～2]。因此，術前選擇何種抗凝方式行血液透析，對于減少尿毒癥透析患者在術中及術后的出血風險極為重要。

無肝素血液透析出現凝血系統激活的原因主要有以下幾個方面：液體能夠影響血液內凝血因子的表達，使之濃度降低，導致一定程度的凝血障礙；受到血液稀釋的影響，凝血酶、抗凝血酶之間的協調性被破壞，導致抗凝血酶濃度相對降低；鹽水沖管實際上促進凝血（可能通過進入循環中的微氣泡產生）[3～4]。患者行無肝素血液透析后，由于透析過程中凝血大量和持續的激活，導致凝血因子的消耗、凝血系統的激活促發，致使凝血因子、血小板周轉增多，一段時間后由高凝轉變為低凝狀態，導致透析后出血風險增加。枸櫞酸鈉是目前臨床中較為常用的抗凝劑，且不影響機體的凝血狀態，同時該藥能發揮體外抗凝功效。現階段，該藥已經成為體外抗凝的替代技術之一[5～6]。枸櫞酸鈉作用于機體后，可結合血液中的游離鈣鰲，形成復合枸櫞酸鈣，該物質難以解離，且具有可溶性特征。在其作用下，血液中的鈣離子減少，進而干擾凝血酶原，致使其難以轉化為凝血酶，最終達到抗凝的目的[7～8]。需要注意的是，該作用具有可逆特征。若補充的鈣離子充足，則能夠促使凝血功能恢復至正常。開展血液透析治療期間，枸櫞酸能夠經由血液進入體內，從而發揮抗凝效果。其中，部分藥物會被透析器所清除，但是另一部分能夠與補充的鈣離子結合。在此情況下，體內枸櫞酸劑量過高所致的中毒風險降低。同時，患者機體中的鈣離子能夠處于平衡狀態[9～10]。可見，應用該方案既能夠確保抗凝作用得到有效發揮，又不會對機體的正常生理情況造成干擾，患者全身出血風險低[11～12]。本研究結果顯示，血透前，兩組透后活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血小板下降數目比較無顯著性差異，P＞0.05；血透后，觀察組APTT、PT、血小板下降數目顯著低于對照組，P＜0.05。觀察組術中腹腔出血量、術后出血時間顯著低于對照組，P＜0.05。說明與無肝素血液透析相比，枸櫞酸抗凝透析不會減少體內凝血因子及激活血小板，從而降低患者術中及術后出血風險。

綜上所述，局部枸椽酸抗凝較無肝素透析更能減少患者術中及術后出血量，確保手術安全。

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