重度腎功能不全患者腹膜透析后腎活檢術2例并文獻復習*

王小兵 丁靜明 黃子平 張曉良

1 江南大學附屬無錫五院 無錫市第五人民醫院腎臟內科,江蘇省無錫市 214007;2 泰州市第二人民醫院腎臟內科; 3 東南大學附屬中大醫院腎臟內科

腎功能不會因經皮腎穿刺活組織檢查(腎活檢)易出血而被列為相對禁忌證,但對腎臟體積無明顯縮小,又有大量蛋白尿,腎活檢往往可明確腎臟的病變及可逆程度,一部分患者甚至可以擺脫透析或腎移植的結局,故此類患者腎活檢的臨床意義重大。重度腎功能不全患者需在術前行無肝素血液透析(HD)以減少尿毒癥毒素對凝血功能的影響;但至今鮮有報道腎活檢術前行腹膜透析(PD)清除尿毒癥毒素來減少出血風險從而提高腎活檢安全性。現將重度腎功能不全患者腹膜透析后行腎活檢術2例并文獻復習報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男,44歲。發現血肌酐高10d入院。既往2型糖尿病3年余;高血壓1年,最高190/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。入院前10d、前1d血肌酐分別為945.56 μmol/L、1 072.8μmol/L。入院后第1天血肌酐1 121μmol/L,第2天在B超引導下經皮穿刺腹透導管置管術,第3天行自動化腹膜透析(APD):夜間潮式腹膜透析(NTPD),1.5%腹膜透析液(百特)5L 10h,潮式百分比80%。患者24h尿蛋白15.43g,雙腎大小(cm):右腎11.0cm×5.1cm,左腎10.0cm×6.1cm。擬腎活檢術明確腎臟病理。NTPD 3d后血肌酐993μmol/L,eGFR 4.93ml/min,Hb 81g/L,予B超引導下腎活檢術,術后B超即時檢查未見明顯血腫,24h內血壓平穩135/85mmHg左右、無血尿。PD后10d血肌酐849μmol/L。病理標本:光鏡下見7個腎小球,免疫組化見7個腎小球。相關具體病程見圖1。病理報告:增生硬化性腎小球腎炎,急性腎小管損傷。改為維持性腹膜透析。

圖1 病例1相關病程

1.2 病例2 患者女,62歲。發現血肌酐高9個月余入院。高血壓病史1年余,最高180/100mmHg;既往“結締組織病”8個月。9個月余前血肌酐202μmol/L。入院前1d血肌酐605μmol/L,入院后血肌酐持續升高,第1、7、11天血肌酐分別為633μmol/L、639μmol/L、744μmol/L。因抗SSA抗體(60kDa)陽性(+++)、抗Ro-52抗體陽性(++)、抗核抗體IgG1:320、Hb82g/L、血小板計數74×109/L、24h尿蛋白7.84g。先后予環磷酰胺0.6g靜滴1次、丙種球蛋白10g靜滴3d、甲強龍500mg靜滴3d,強的松、嗎替麥考酚酯、他克莫司后續維持治療。患者雙腎大小:右腎10.0cm×4.5cm,左腎10.5cm×4.3cm。考慮到患者慢性腎臟病急性加重,病因未明確。予入院第15天行開放手術法腹膜透析置管術。第17天血肌酐892μmol/L,eGFR 3.69ml/min,Hb 82g/L,給予NTPD,1.5%腹膜透析液(百特)5L 10h,潮式百分比80%。NTPD 4d后予B超引導下腎活檢術,術后B超即時檢查未見明顯血腫,24h內血壓平穩130/80mmHg左右、無血尿。病理標本:光鏡下見16個腎小球,免疫熒光見3個腎小球。相關具體病程見圖2。病理報告:硬化性腎小球腎炎。停用糖皮質激素及免疫抑制劑。改為維持性腹膜透析。

圖2 病例2相關病程

2 討論

腎活檢能明確絕大多數腎實質疾病的診斷從而指導臨床治療和判斷腎病的預后。無論急性腎損傷(AKI)還是慢性腎臟病(CKD)均應積極明確病因。腎臟體積無明顯縮小、病程短伴大量蛋白尿或又有大量血尿的腎功能不全患者,積極腎活檢具有重要的臨床意義:鑒別AKI還是CKD急性惡化;指導臨床合理使用免疫抑制劑:雖伴有大量蛋白尿但腎臟病理主要表現為腎小球硬化、腎小管間質纖維化等慢性病變或診斷為淀粉樣變性、Fabry病等均不應使用免疫抑制劑,否則會增加氮質血癥,可能誘發嚴重感染。如腎臟病理存在活動性病變,此時合理使用免疫抑制劑可使腎功能得到不同程度的好轉甚至擺脫透析如狼瘡性腎炎、合并急性間質性腎炎等。本文2例均為重癥腎功能不全患者,但腎臟體積均無縮小并伴有大量蛋白尿。病例1病程<3個月,存在AKI的可能;病例2多項自身免疫指標異常,短期內腎功能明顯惡化。故均對以上2例患者實施了腎活檢術。腎臟病理均提示為硬化性腎炎。病例1雖合并急性腎小管損傷,但主要表現為硬化性腎炎,故未再使用免疫抑制劑;病例2停止服用強的松、嗎替麥考酚酯、他克莫司,從而減少發生免疫抑制劑副作用的可能并減輕患者的經濟負擔。

腎活檢術經過70多年的發展已逐漸成熟。目前一般在B超引導下使用自動穿刺槍腎活檢,這樣的方式使腎活檢術更加簡單和安全[1]。但腎活檢術是創傷性檢查,仍然存在潛在的并發癥,最主要的風險是出血。Hergesell等[2]和Stiles等[3]提出:為使腎活檢術后出血的風險降到最低,除了操作者要具備足夠好的技術、還要控制好血壓、糾正凝血功能障礙、患者配合良好等。重癥腎功能不全患者應由技術嫻熟、經驗豐富的醫生行B超引導下腎活檢術。血壓宜控制在140/90mmHg以下。

腎功能異常患者腎活檢并發癥明顯高于腎功能正常患者[4]。腎功能不全是腎活檢的相對禁忌證。重度腎功能不全患者體內尿毒癥毒素高,而尿毒癥毒素能抑制血小板功能從而增加出血的風險。重度腎功能不全患者腎活檢術前需行透析,通過降低體內尿毒素水平來改善凝血酶、血小板活性和功能[5],從而降低腎活檢出血風險[6]。

重度腎功能受損患者腎活檢前往往未做好透析的充分準備如無成熟的動靜脈內瘺,一般采用緊急血液透析治療。有學者[7]報道了2006年3月—2016年3月10年內216例不能確診為終末期腎病的患者,均予血液透析后腎活檢術,共發生并發癥22例,無1例發生因腎穿刺活檢大出血切除腎臟或死亡等嚴重并發癥。李佳欣等[8]對2015年1月—2018年12月41例急性腎損傷患者血液透析后進行了腎活檢術, 無輸血、動靜脈瘺形成、腎血管介入或手術、院內死亡等情況發生。目前,采用中心靜脈置管行HD是最常用的緊急起始透析方式,但存在導管相關感染、菌血癥、血栓形成等并發癥的風險,且醫療費用較高。另外HD往往需要使用抗凝劑,這會增加腎活檢術后的出血風險。如用無抗凝劑HD又容易發生透析器凝血,這時會大量消耗凝血因子,也容易增加繼發性出血風險。

腹膜透析不需使用抗凝劑,能很好地糾正重度腎損傷患者出血時間、血小板的聚集功能[9],和HD一樣能糾正出凝血功能紊亂。國際腹膜透析協會(ISPD)指南中指出:PD置管后因切口愈合、腹透導管卡夫與周圍組織生長粘連等因素,一般要置管2 周后才開始透析。但歐洲最佳實踐指南和ISPD指南均指出,如病情需要在2周內腹膜透析(緊急起始PD),可仰臥位、小劑量進行。多數研究認為,緊急起始PD無論在腹膜透析相關并發癥還是導管功能穩定性方面,均具有良好的安全性、療效,還具有較好的衛生經濟學效益[10-12]。原先緊急起始PD采用小劑量、單一的腹透處方(一般為IPD)、頻繁手工換液、仰臥位的方式,相對煩瑣,另外需仰臥位治療使患者活動不便或被迫腹透時間受限影響了毒素的充分清除。APD采用自動化循環機進行腹膜透析,自動交換腹膜透析液,避免人工頻繁換液;另APD腹透處方有多種選擇(如TPD、IPD等),能很好地滿足超濾脫水和毒素清除的臨床需求。TPD治療始終保持腹腔內有一定量的腹透液,這就減少了置入時間不長的腹透導管吸附大網膜、骨盆壁致網膜包裹和疼痛的可能。APD不會出現HD中心靜脈導管相關的血源性細菌感染和血栓形成,實施每循環小劑量腹透不會明顯增加腹腔的壓力,對導管腹膜滲漏及傷口恢復影響也小,這就很大程度上降低了緊急起始PD的不良并發癥。

成功放置腹膜透析導管是順利進行PD的重要先決條件。根據患者具體情況,可選用穿刺法、開放的手術切開法或腹腔鏡置管術。經皮穿刺導管置入術可以避免全身麻醉、在病床旁即可完成;術后恢復快,可縮短住院時間及降低成本。比較適合病情重、體質虛弱、不宜搬運至手術室手術的患者。但由于盲插,存在一定的臟器損傷風險。腹腔鏡下置管術需全麻和特定的設備,花費較多;但比較適合可能有腸粘連等復雜情況的患者置管。開放外科切開置管技術是常用的經典的置管方法:局部麻醉,手術視野暴露充分,特別是腹膜的荷包縫合可有效減少術后發生腹膜滲漏,為置管術后及時順利實施相對大劑量的腹膜透析提供了保證。本文2例分別采用穿刺法和開放外科切開法置管,術后未發生滲漏、出血、感染等并發癥,保證了緊急起始PD的順利進行。

病例1、2均無凝血功能障礙,但有明顯的氮質血癥。使用APD機器,緊急起始PD,實施了3～4d的NTPD清除尿毒癥毒素等,嚴格控制血壓,順利安全地進行了腎活檢術。重癥腎功能不全患者不用HD而是PD治療準備后行腎活檢術,至今文獻少有報道。

緊急起始PD具有良好的安全性、療效和衛生經濟學效益[13],足以成為可以替代緊急HD的一種安全有效的選擇。重度腎功能不全有三種可能:AKI、CKD急性加重、CKD。PD與HD等其他透析方式相比,治療成人AKI的療效相似,已成為治療AKI 備受推崇的透析方式[14]。如果AKI患者腎功能未恢復或病理提示是慢性腎臟病,則可將PD作為最終的腎臟替代治療方式。PD具備很多的臨床優勢:無需使用抗凝劑,對血流動力學影響小、治療本身不會被傳染乙肝、丙肝等、居家操作簡便、治療費用相對較低、占用醫療資源少、殘余腎保護更優等。PD是長期有效治療終末期腎病患者的重要手段。本文2例患者最后均將PD作為腎臟替代治療方法。

本文2例患者提示:如無禁忌證,重癥腎功能不全患者可用APD緊急PD來減少腎活檢出血風險,進一步保證腎活檢安全。以上結論尚需臨床上進一步積累病例來支持證明。