靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉對老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者認知功能的影響

李廣平 牛建娟

河南省濮陽市婦幼保健院麻醉科 457000

子宮肌瘤由平滑肌及結締組織組成,為女性生殖器官一種比較常見的良性腫瘤。目前,臨床治療子宮肌瘤患者常采取腹腔鏡下子宮肌瘤切除術,與傳統術式相比,腹腔鏡手術創傷小,術后恢復快[1]。但手術治療前需要對患者實施全身麻醉,全身麻醉劑具有較強的脂溶性,進入體內后,全身麻醉劑容易溶解在細胞內,穿透細胞器,對多種受體、離子通道、細胞骨架成分以及第二信使系統產生作用,容易引發術后認知功能障礙(POCD),不利于療效和預后[2]。老年群體各項機體功能較差,代償能力低,抗應激能力也在不斷下降,全麻后發生POCD風險較大。老年人術后POCD已成為影響機體健康的重要問題之一。有研究指出,POCD發生主要和麻醉方式有關[3],但關于何種麻醉方式對行腹腔鏡子宮肌瘤切除術的老年患者POCD影響更小,臨床尚無統一標準。鑒于此,本文選擇我院96例老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者,對靜吸復合麻醉(CIIA)與全憑靜脈麻醉(TIVA)的麻醉效果進行對比,具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年5月—2022年5月接收的老年子宮肌瘤患者96例,根據麻醉方式不同將其分為兩組,對照組48例,年齡55～64歲,平均年齡(58.62±3.45)歲;體重53～60kg,平均體重(57.24±3.25)kg;肌瘤直徑3～7cm,平均直徑(4.78±0.12)cm;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級28例,Ⅱ級20例;合并癥:高血壓10例,糖尿病15例,高脂血癥9例,冠心病14例;觀察組48例,年齡55～65歲,平均年齡(58.92±3.65)歲;體重54～62kg,平均體重(58.02±3.65)kg;肌瘤直徑3～8cm,平均直徑(4.93±0.24)cm;ASA分級:Ⅰ級25例,Ⅱ級23例;合并癥:高血壓12例,糖尿病15例,高脂血癥13例,冠心病8例。兩組資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)符合《婦產科學》[4]中制定的關于子宮肌瘤疾病的診斷標準,且經超聲檢查或術后病理檢查確診子宮肌瘤者;(2)均接受腹腔鏡子宮肌瘤切除術治療者;(3)年齡在65歲及以下者;(4)Ⅰ級≤ASA分級≤Ⅱ級;(5)凝血功能正常者。排除標準:(1)惡性腫瘤者;(2)存在其他子宮疾病;(3)術前存在認知功能障礙者;(4)合并自身免疫性疾病、精神疾病以及嚴重心臟、腎臟疾病;(5)對麻醉藥物有禁忌證者;(6)長期服用抗抑郁、鎮靜藥物者。

1.3 方法 麻醉誘導:囑咐患者術前12h內禁食,4h內禁飲;進入手術室后,加強心率、血壓、血氧飽和度以及腦電圖雙頻指數等指標的監測,確保無異常后方可建立外周靜脈通路。所有患者均進行麻醉誘導,靜脈依次注射咪達唑侖、瑞芬太尼以及維庫溴銨,注射劑量分別為0.05mg/kg、1μg/kg以及0.1mg/kg,確保患者無意識后進行氣管插管操作,連接麻醉機對其進行機械通氣,參數設置如下:將氧流量控制在1.0L/min,潮氣量控制在8～12ml/kg,呼吸頻率10～14次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～48mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持:對照組患者用TIVA,為患者靜脈持續泵注丙泊酚4～7mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4μg;觀察組患者用CIIA,靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.25μg/(kg·h),持續吸入七氟醚1%～2%,并將呼吸末七氟醚濃度控制為1.0MAC。手術過程中為兩組間斷注射維庫溴銨0.03～0.05mg/kg,以使肌肉處于松弛狀態,根據術中情況實時調整藥物劑量,將麻醉深度控制到最佳,維持腦電雙頻指數在40～50。對照組在術前5min停用丙泊酚,于手術結束時停用瑞芬太尼;觀察組在手術結束前30min停用七氟醚,增加氧流量至2.0L/min以上,將七氟醚排出體外,于手術結束時停用瑞芬太尼。

1.4 觀察指標 (1)觀察兩組患者的認知功能:術前及術后1d、3d,基于簡易精神狀態量表(MMSE)和連線試驗(TMT)評估,其中,MMSE包括4個維度,分別是記憶功能、語言理解能力、計算能力、時間定向,分值0～30分,得分越高說明患者認知功能越好。TMT操作方法為:放置1張白紙,將1～25的數字打散,記錄患者將數字從小到大連接起來所需時間。用時越短提示患者認知功能越好。(2)觀察兩組患者術后POCD發生率:于術后1d、3d用國際POCD小組推薦的Z計分法對POCD進行評定,滿足以下兩點標準之一即可判定:①9項檢驗的復合Z分超過1.96;②兩項單項測試的Z分超過1.96。(3)觀察兩組患者的炎癥因子:于術前、術后1d、3d清晨空腹狀態下抽取患者5ml靜脈血,按3 000r/min離心處理10min,用酶聯免疫吸附試驗法對白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)進行檢測。

2 結果

2.1 兩組認知功能對比 術前1d,兩組MMSE評分、TMT完成時間比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1d、3d,觀察組MMSE評分高于對照組,TMT完成時間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組認知功能對比

2.2 兩組術后POCD發生率對比 術后1d、3d,觀察組POCD發生率均低于對照組,差異明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后POCD發生率對比[n(%)]

2.3 兩組炎癥因子指標對比 術前,兩組IL-6、TNF-α比較無明顯差異(P>0.05);術后1d、3d,兩組IL-6、TNF-α高于術前,但觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎癥因子指標對比

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤切除術是臨床上治療子宮肌瘤的常用方法,具有手術切口小、術后并發癥少以及術后恢復快的優點。但由于其屬于一種有創術式,會使患者出現不同程度的應激反應,尤其是術中全麻會使患者術后出現POCD。POCD是一種涉及記憶力、注意力以及信息處理能力的神經受損疾病,指麻醉手術患者持續性存在的定向力障礙、抽象思維、記憶力,同時伴有社交活動力減退,即術后在人格、認知能力、社交能力以及技巧等方面發生變化。臨床研究指出,老年患者術后發生POCD的概率為年輕患者的2～10倍[5]。術后發生POCD,輕則影響患者術后恢復,重則使患者出現記憶障礙、人格改變,并使生活質量大大下降。因此如何選擇一種合理的麻醉方式降低術后POCD發生率成為臨床研究重點,為提高患者治療效果,加快康復,本文對CIIA、TIVA在老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者中臨床應用效果進行分析。

現階段,行腹腔鏡子宮肌瘤切除術時常用的全身麻醉方式主要為CIIA和TIVA,其中,CIIA包括七氟醚和瑞芬太尼,TIVA主要包括丙泊酚和瑞芬太尼。七氟醚是一種鹵素吸入性麻醉藥物,具有起效快、消除速度快的特點,在血液中溶解度及揮發性低,對腦血管自主調節無明顯抑制,心血管穩定性好,對呼吸道刺激性小,在臨床麻醉中具有較高價值[6]。瑞芬太尼為臨床上應用最多的一種新型麻醉藥物,起效快、清除快、半衰期短,不會長時間蓄積在體內,可使患者快速恢復呼吸,且不影響蘇醒質量[7]。丙泊酚屬于一種新型靜脈麻醉藥物,起效快、可控性好,不容易在體內積聚,但用于麻醉鎮靜維持、鎮靜時,其具有較強的心血管抑制作用,可能導致有心臟病、高血壓史的患者出現術中低血壓、循環不穩定的情況,聯合瑞芬太尼可獲得滿意麻醉效果[8]。臨床實踐表明CIIA和TIVA均能滿足行腹腔鏡子宮肌瘤切除術的老年患者的全麻需求,但兩種麻醉方式對患者術后認知功能會產生不同的影響。有研究認為,TIVA術后會對患者認知功能產生較大影響,且易出現頭暈、嘔吐、昏迷、嗜睡等一系列不良反應,應用受限[9]。但張宜林等[10]學者研究指出,予以消化道腫瘤腹腔鏡手術患者用CIIA,使患者術后語言記憶能力大大下降,出現認知功能障礙。但更多報道指出,相較于TIVA,CIIA對患者術后認知功能產生影響更小,安全性更高[8,11]。

由文中對比數據可知,術后1d、3d,觀察組患者的MMSE評分高對照組,TMT完成時間短于對照組,提示采用CIIA有利于降低患者術后POCD發生風險,對術后早期認知功能損害較小。另外,術后1d、3d,觀察組POCD發生率均低于對照組,提示CIIA能降低術后患者POCD發生率,與鐘照明等[12]學者觀點一致。分析原因是瑞芬太尼是一種快速阿片類藥物,血漿半衰期時間僅僅維持5min左右;七氟醚則屬于一種吸入性麻醉藥物,揮發、消除速度快,足量使用瑞芬太尼后停用瑞芬太尼和七氟醚進行麻醉復蘇,可以使患者在腦電雙頻指數恢復至清醒狀態時保持一定程度鎮痛,從而減輕手術、氣管插管對機體帶來的疼痛刺激,進一步降低患者術后POCD發生率;另外,七氟醚對腦血管氧化應激具有保護作用,通過降低超氧化物歧化酶等氧化應激分子的表達,消除氧自由基的產生,減少缺血缺氧對大腦神經元造成的損傷,最終減少POCD發生風險。

戴瑜彤等[13]學者研究指出,POCD的發生和中樞系統的炎癥反應之間有緊密聯系。對患者實施手術、麻醉,均可不同程度激活免疫系統,觸發全身炎癥反應,進而釋放出大量炎癥因子。IL-6是一種重要的促炎細胞因子,在感染或組織損傷過程中釋放,促進先天和獲得性免疫反應。TNF-α主要從成纖維細胞中釋放出來,可使核因子κB、磷脂酰肌醇3-激酶等信號通路激活,在免疫系統炎性反應中發揮著重要作用。機體發生感染后,體內存在大量IL-6和TNF-α,這些炎癥因子可破壞血腦屏障,激活信號通路,通過多種信號通路將炎癥信號傳入到中樞系統,使中樞神經系統小膠質細胞的吞噬作用發揮出來,分泌出大量炎癥、趨化因子,進而加重中樞系統炎癥反應;中樞系統炎癥反應通過炎癥的延遲消退、直接作用或者非炎性介質間接影響等進一步影響認知功能,最終導致POCD[14]。本文結果可知,術后1d、3d,觀察組患者的IL-6、TNF-α水平低于對照組,提示CIIA對老年患者體內炎癥因子生成有較好的抑制作用,可降低術后炎癥反應。但本文選取樣本量少、觀察時間短,仍需臨床展開大宗病例、長時間療效觀察,以此確定CIIA是否可作為老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者的首選麻醉方案。

綜上所述,CIIA應用于老年腹腔鏡子宮肌瘤切除術的患者中,可降低術后早期認知功能發生率,其價值值得臨床推廣。