甲氧明不同預處理方法對剖宮產產婦與新生兒血氣的影響

韓 宇 謝貴元 郝行衛 郭 潔 薛衛國

貴州省畢節市婦幼保健院麻醉科 551700

腰麻聯合硬膜外麻醉因起效迅速,具有良好的鎮痛和肌松作用而廣泛使用于剖宮產手術中,但因其交感神經阻滯可導致血流動力學紊亂,低血壓是最常見的不良反應之一[1]。甲氧明是一種溫和的α1受體激動劑,主要以收縮冠脈以外的其他外周血管,升血壓后反射性減慢心率,對心肌有一定的保護作用,是防治椎管內麻醉后低血壓的一線藥物[2]。甲氧明預注預防剖宮產術中低血壓已得到廣泛認可,但不同的靜脈預注方法對產婦血壓與新生兒血氣的影響研究報道尚少。本文通過比較靜脈一次性預注甲氧明和持續泵注甲氧明對腰硬聯合麻醉后產婦血壓與新生兒血氣的影響,為產科腰硬聯合麻醉后低血壓防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1—12月在本院擬行剖宮產結束分娩產婦120例,所有產婦術前均簽署知情同意書。納入標準:(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(2)年齡在20～40歲;(3)孕周38～41周,且為單胎妊娠;(4)對甲氧明無過敏反應。排除標準:(1)妊娠合并心血管疾病;(2)妊娠期高血壓疾病;(3)重要臟器功能損害(如HELLP綜合征等);(4)雙胎及多胎;(5)已確診胎兒異常;(6)體質量指數≥40kg/m2;(7)椎管內麻醉禁忌證;(8)妊娠期糖尿病;(9)前置胎盤;(10)胎盤早剝。剔除標準:(1)術中產婦出現心動過緩(心率≤40次/min);(2)腰硬聯合麻醉失敗改全身麻醉或效果不佳;(3)術中臍帶血采集失敗;(4)術中失血量>1 000ml;(5)術中發現羊水污染。采用隨機數字表法將產婦分為三組:N組(53例) 產婦年齡20～40歲,平均年齡(32.18±3.25)歲;ASA分級:Ⅰ級27例,Ⅱ級26例。P組(30例)產婦年齡20～39歲,平均年齡(31.97±3.28)歲;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級14例。V組(37例)產婦年齡21～40歲,平均年齡(32.09±3.17)歲;ASA分級:Ⅰ級20例,Ⅱ級17例。三組產婦一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有產婦均不給予術前用藥,入室后給予鼻導管吸氧(3L/min),連接心電監護儀(DraegerMP50)監測心率、呼吸、無創血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖,建立外周靜脈通路后快速輸注乳酸鈉林格氏液300ml,并以8～10ml/(kg·h)速率維持;取左側臥位,L3～4為穿刺間隙,穿刺成功后向蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因7.5mg等比重液3ml,注藥時間控制在20s內,注藥完成退出腰穿針,經硬膜外穿刺針向頭側置入硬膜外導管,留管4cm,恢復仰臥位,5min后用棉簽棒測試并記錄產婦體表痛覺消失平面;麻醉完成后無創血壓設置為1次/3min。N組腰麻藥注入后即刻不給予甲氧明(廣東嘉博制藥有限公司,規格1ml∶10mg,國藥準字H20113531)或其他升壓藥,如產婦麻醉后出現血壓下降[<基礎血壓20%或收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]即刻靜脈緩慢(30s左右)注射甲氧明3mg(預先稀釋至20ml),如上述處理后仍出現低血壓靜脈補救甲氧明1mg。P組于麻醉前將甲氧明注射液3mg稀釋至20ml,連接注射泵(思路高CP1100)與靜脈通道,麻醉穿刺前啟動注射泵,泵注速率3μg/(kg·h),胎兒娩出后停止泵注甲氧明,如出現低血壓則靜脈補救1mg。V組于蛛網膜下腔注藥成功后靜脈緩慢注射甲氧明3mg(稀釋至20ml),術中出現低血壓則靜脈補救甲氧明1mg。胎兒娩出后即刻抽取臍動脈血行血氣分析,術后所有產婦根據知情同意原則給予術后鎮痛治療。

1.3 觀察指標 (1)血壓變化情況:于入室后1min(T1)、腰麻后5min(T2)、腰麻后10min(T3)、腰麻后30min(T4)、出室(T5)5個時間點,用動態血壓監測儀(德國MOBIL公司,型號:Mobil-O-Graph NG,批準文號:國械注進20162212741)測定三組產婦5個時間點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。(2)新生兒臍動脈血氣:于胎兒娩出后即刻抽取臍動脈血3ml,用血氣分析儀(德國西門子公司,型號:RAPIDPoint500,批準文號:國械注進20162401909)測定新生兒臍帶血pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血乳酸值(LAC)。(3)靜脈補救次數:統計三組產婦靜脈補救次數。

2 結果

2.1 三組產婦不同時點SBP、DBP變化比較 T3時V組、N組SBP顯著低于P組(P<0.05),V組DBP顯著低于P組(P<0.05)。見表1。

表1 三組產婦不同時點SBP、DBP變化比較

2.2 三組臍動脈血氣比較 V組、N組新生兒臍動脈血LAC顯著高于P組(P<0.05)。見表2。

表2 三組臍動脈血氣比較

2.3 三組靜脈補救次數比較 N組靜脈補救次數為28次,顯著多于P組的0次、V組的1次(χ2=42.62,P<0.001)。

3 討論

腰硬聯合麻醉因其起效快,局麻藥用量少,肌松與鎮痛效果好而廣泛應用于剖宮產手術麻醉。但由于首先使用腰麻可直接導致阻滯平面以下血管阻力下降及血容量再分布,增加剖宮產產婦低血壓的發生率,國內外報道剖宮產低血壓發生率在8%～46.8%[3]。低血壓發生后,產婦不僅會出現頭暈、惡心、嘔吐等不良反應,而且還會使胎兒胎盤灌注壓降低,導致胎兒出現窘迫、酸中毒、神經發育受損等,嚴重危害孕婦及胎兒健康與安全[4]。

對于剖宮產低血壓的防治主要有以下幾種途徑,控制麻醉平面在T6以下;適當體位,避免壓迫主動脈與腔靜脈;給予適量液體補充血容量,增加心臟前負荷;預防性或及時應用血管加壓素等。相關研究表明,單純通過適當改變體位或快速預充晶體液或膠體液等方法仍不能有效降低剖宮產術中低血壓的發生率[5-6]。因此,血管加壓素的應用仍是預防和處理剖宮產術中低血壓的重要措施。

有研究表明無論是在健康的擇期剖宮產還是在伴有胎兒窘迫的急診剖宮產術中,使用去氧腎上腺素優于麻黃堿[7]。因為麻黃堿比較容易通過胎盤,使胎兒酸中毒的風險增加,并且增加產婦惡心嘔吐的發生率。故此,目前的一線用藥仍是α1受體激動劑,代表藥物有去氧腎上腺素和甲氧明。

甲氧明是一種高選擇性α1受體激動劑,主要作用于外周血管α1A和α1B受體,幾乎不作用于α1D受體,使用甲氧明后外周血管阻力增加,升高血壓,反射性降低心率,減少心肌氧耗,同時增加心肌灌注壓及冠脈血流,增加心肌氧供,由于甲氧明升壓作用溫和,與其他α1受體激動劑比較,較少出現迷走神經反射引起的心率顯著減慢[8]。因此,2021年《中國產科麻醉專家共識》將甲氧明推薦作為產科低血壓防治一線藥物。本文結果與其他研究均顯示,預防性注射甲氧明能夠有效預防剖宮產術中低血壓的發生;目前預防注射甲氧明的方法有肌肉注射、靜脈注射及持續衡速泵注三種方法,齊敦益等[9]研究結果提示與肌肉注射甲氧明相比,靜脈持續泵注甲氧明可以明顯降低產婦低血壓的發生率,減少補救次數,且產婦惡心嘔吐率發生較低。姜麗華等[10]研究結果提示甲氧明靜脈預注組低血壓發生率顯著低于非甲氧明靜脈預注組。

本文結果顯示,無預注組術中甲氧明靜脈補救次數明顯高于靜脈預注組和靜脈持續泵注組,且靜脈持續泵注組胎兒臍動脈血LAC較靜脈預注組和無預注組明顯降低,可能原因系因持續靜脈泵注組血藥濃度上升相對緩慢、血流動力學相對穩定,對子宮血流量、胎兒心率影響較小;而靜脈預注組因一次性給藥,血藥濃度短時間內迅速升高導致外周血管收縮、子宮血流量減少以及胎兒心率一過性減慢所致,與甲氧明注射液藥品說明書提示相一致。本文結果顯示,靜脈持續泵注組與靜脈預注組預防剖宮產術中低血壓效果優于無預注組,靜脈持續泵注組對胎兒的影響小于靜脈預注組和無預注組,且本研究劑量的甲氧明持續泵注可能具有潛在的胎兒保護作用。