肺保護性通氣策略對ICU機械通氣患者呼吸功能及術后肺部并發癥的影響

王 淵

東南大學醫學院附屬江陰醫院ICU,江蘇省江陰市 214400

重癥監護病房(ICU)是危重患者術后進一步治療和康復的重要場所,而機械通氣(MV)是患者術后生命支持的常用措施,既能維持有效通氣和換氣,又能維持內環境和循環功能穩定。為保證患者MV的充分氧合和避免通氣期間肺不張,常規MV(CMV)多給予較大潮氣量,但存在吸氣峰壓高以及機械應力引起的肺損傷,抑制呼吸功能[1]。術后肺部并發癥(PPCs)亦是ICU醫生關注的重點,術后較長時間MV易導致呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性肺損傷等,影響術后康復及預后[2]。可見,關注MV期間患者呼吸功能和PPCs,加速術后康復,是ICU醫生研究焦點。肺保護性通氣策略(LPVS)是新型MV方式,可改善急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征患者的通氣和換氣效果,抑制炎性反應,改善預后等[3],并能改善術中肺功能,減輕氧化應激和炎性反應等[4]。本研究擬評價LPVS對ICU MV患者呼吸功能及術后肺部并發癥的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月—2022年9月我院(城中院區)ICU 收治的60例MV患者,均為術后入ICU行進一步治療,采用丙泊酚鎮靜,以隨機數字表法分為CMV組和LPVS組,各30例。CMV組男20例,女10例;年齡39～75歲,平均年齡(59.07±7.61)歲;體重指數(BMI)21～28kg/m2,平均BMI(23.69±1.98)kg/m2;手術類別:神經外科17例,胃腸外科9例,婦科2例,泌尿外科2例;MV時間26～60h,平均MV時間(43.58±7.84)h。LPVS組男18例,女12例;年齡37～76歲,平均年齡(58.67±8.52)歲;BMI 20～29kg/m2,平均BMI(23.81±2.13)kg/m2;手術類別:神經外科15例,胃腸外科7例,婦科4例,泌尿外科4例;MV時間28～62h,平均MV時間(44.17±8.36)h。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。我院倫理委員會審核并通過本研究,與患者及家屬簽署同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①手術后需入ICU行MV繼續治療,且為經口插入氣管導管;②入住ICU時間超過72h,經治療后病情好轉,轉入普通病房;③術前無肺部疾病史、哮喘、慢性支氣管炎等。(2)排除標準:①重型顱腦損傷、休克、重要臟器功能衰竭等;②術后出現嚴重并發癥,或需再次手術;③術后預期病情惡化,需在ICU長期MV;④參與其他課題研究或中途退出等。

1.3 方法 患者術后入ICU立即接呼吸機行MV,監測心電圖、血壓及脈搏氧飽和度,靜脈泵注丙泊酚2～6mg/(kg·h)鎮靜,每隔2h靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2μg/kg。CMV組通氣參數:VT 10ml/kg,RR 10～12次/min,吸∶呼=1∶2,FiO270%,維持PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。LPVS組通氣參數:VT 6ml/kg,RR 14～16次/min,吸∶呼=1∶2,FiO270%,PEEP 5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),維持PETCO235～45mmHg,每隔0.5h 肺復張1次,膨肺壓力為30cmH2O,維持時間30s。

1.4 觀察指標 比較兩組MV即刻(T1)、MV 12h(T2)、MV 24h(T3)呼吸功能(呼吸力學參數:Ppeak、Pplat、Cdyn,氧合指標:PaO2、PaCO2、OI),記錄兩組術后72h PPCs發生率。麻醉機監護儀記錄Ppeak、Pplat ,并計算Cdyn。氧合指標通過血氣分析獲得。PPCs包括呼吸道感染、肺炎、低氧血癥、肺不張等。

2 結果

2.1 呼吸力學 T1時,兩組Ppeak、Pplat、Cdyn比較差異無統計學意義(P>0.05);T2、T3時,LPVS組Ppeak、Pplat低于CMV組(P<0.05),Cdyn高于CMV組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組呼吸力學比較

2.2 肺氧合功能 T1時,兩組PaO2、PaCO2、OI比較差異無統計學意義(P>0.05);T2、T3時,LPVS組PaO2、OI 高于CMV組(P<0.05),PaCO2低于CMV組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺氧合功能比較

2.3 術后72h PPCs LPVS組術后72h PPCs發生率為6.67%,低于CMV組的26.67%(χ2=4.320,P=0.038<0.05)。見表3。

表3 兩組術后72h PPCs比較

3 討論

ICU MV患者由于臥床、氣管導管刺激以及呼吸機治療相關并發癥的影響,呼吸功能狀態處于正常水平以下,不僅事關患者術后康復和預后,也是ICU 醫生診治的重要內容。研究顯示,ICU患者MV時間越長,越易引起炎性反應和免疫抑制,增加肺部疾病風險,不利呼吸功能恢復[5]。CMV是臨床通用的呼吸機治療方式,強調足夠VT,保證VE,雖滿足通氣量需求,但容易導致肺泡腔擴張、肺泡—毛細血管屏障受損以及氣道阻力增大等,損害肺功能,影響MV效果[6]。因此,選擇更加科學的通氣方式對ICU術后MV患者的呼吸功能恢復至關重要。LPVS采用6ml/kg的小VT,并應用PEEP,間斷給予肺復張,并允許一定水平的高PaCO2,有效降低術中患者肺損傷和并發癥,促進了術后康復。目前,LPVS在胸外科手術[7]、婦科腔鏡手術[8]等應用較多,明顯保護患者術中肺功能,但在ICU MV患者中應用較少。

ICU患者MV時間較術中的長,容積傷和氣壓傷是呼吸機通氣期間需要重點關注的內容,Ppeak、Pplat、Cdyn是反映呼吸力學的重要參數。本研究表明,T1時,兩組Ppeak、Pplat、Cdyn比較差異無統計學意義;T2、T3時,LPVS組Ppeak、Pplat低于CMV組(P<0.05),Cdyn高于CMV組,提示LPVS改善了ICU術后患者的呼吸力學,與呂慧直等[9]報道一致。VT越大,氣道阻力越大,Ppeak、Pplat亦越高,增加肺損傷風險。小VT是LPVS的重要內容,可有效降低氣道壓力,輔以PEEP(5cmH2O),降低肺泡萎陷概率,增加肺泡通氣量,提高Cdyn水平。研究顯示,CMV采用較大VT可導致機體產生過強的氧化應激反應,誘發炎癥反應,加劇MV期間的肺損傷,增加氣道壓力,降低肺順應性,而LPVS憑借較小VT、PEEP以及間斷肺復張等綜合措施可避免CMV的不利呼吸力學影響[10]。亦有相反觀點認為,僅僅小VT行MV不能帶來明顯肺保護效益,即使小VT輔以低水平PEEP并不能降低肺部炎性損傷[11]。研究認為,參照呼吸力學參數,設置個體化VT和最佳PEEP,提高Cdyn水平,是較為合理的LPVS[12]。可見,本研究LPVS中的最佳PEEP仍需進一步研究,改善肺氧合功能是MV的重要目標,PaO2、PaCO2、OI是反映肺氧合功能的有效指標。本研究表明,T1時,兩組PaO2、PaCO2、OI比較差異無統計學意義;T2、T3時,LPVS組PaO2、OI高于CMV組(P<0.05),PaCO2低于CMV組,提示LPVS改善了ICU術后患者的肺氧合功能,與李海等[13]研究一致。PEEP和肺復張降低肺萎陷發生率,減少肺內分流量,提高呼氣末肺容積和功能殘氣量,從而提高O2攝入,促進CO2排出,改善氧合功能。滴定PEEP可更大程度避免肺泡萎陷,減輕肺部機械損傷和氧化應激反應,改善氧合水平[14]。因此,為最大限度提高氧合水平,本研究中PEEP(5cmH2O)水平需行系列對比研究。

PPCs是影響患者術后康復與預后的重要原因,是ICU患者MV期間防治的重點。本研究顯示,LPVS組術后72h PPCs發生率為6.67%,低于CMV組的26.67%,提示LPVS降低了PPCs發生率,與Zanza C等[15]報道相似。分析其原因:(1)小VT避免肺泡高容量氣壓傷,抑制局部炎性反應;(2)PEEP減少肺泡萎陷發生率,減輕肺泡高剪切力損傷,抑制繼發性生物性肺損傷;(3)肺復張策略降低肺內分流率,改善氧合,保護肺功能等。資料顯示,小VT聯合高水平PEEP、定期肺復張反而會加劇肺損傷,提高PPCs發生率,而中等水平PEEP可能降低PPCs發生率[16]。因此,選擇適宜PEEP是LPVS降低PPCs發生率的關鍵。本研究未觀察中長期MV對術后患者呼吸功能的影響,且樣本量較少,是為不足之處。

綜上所述,LPVS可降低ICU MV術后患者的Ppeak、Pplat、PaCO2,提高Cdyn、PaO2、OI,改善了呼吸功能,降低術后72h PPCs的發生率,是ICU患者較好的MV方式。