肥胖癥：多種疾病的根源

張珂珂 侯叔霞

近日，世界肥胖聯(lián)盟公布了最新版《世界肥胖地圖》報告。報告稱，全球肥胖情況不容樂觀。預(yù)計(jì)到2025年，全球肥胖人口將達(dá)到12億，占總?cè)丝诘?7%；超重人口達(dá)30億，占總?cè)丝诘?2%。到2035年，肥胖人口將達(dá)19億，占總?cè)丝诘?4%；超重人口將達(dá)40億，占總?cè)丝诘?1%。屆時，地球上超重的人將超過不超重的人。報告還指出，預(yù)計(jì)到2035年，超重導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)影響將占全球GDP的2.9%，造成4萬億美元的經(jīng)濟(jì)損失。鑒于此，本期名醫(yī)談病就來跟大家聊聊——

肥胖是由遺傳和環(huán)境因素共同作用下引起體重增加，尤其是腹部脂肪積聚過多所致，它是引起高血壓、冠心病、2型糖尿病、血脂異常、睡眠呼吸暫停、膽囊炎、膽結(jié)石、骨關(guān)節(jié)病、某些癌癥和多種心血管疾病的重要誘因和病理基礎(chǔ)。

按其病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性肥胖是由于下丘腦-垂體感染、創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺或性腺功能減退等所致。原發(fā)性主要由于不良的飲食習(xí)慣以及靜止不動的生活方式所致。

導(dǎo)致肥胖的外因主要以飲食過多而活動過少為主，熱量攝入多于熱量消耗，使脂肪合成增加是肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)；內(nèi)因是脂肪代謝紊亂而致肥胖，一些疾病和藥物也是肥胖的重要原因。

具體來說，包括以下幾種：

遺傳因素 單純性肥胖的發(fā)病有一定的遺傳背景。有研究認(rèn)為，雙親中一方為肥胖，其子女肥胖率約為50%；雙親中雙方均為肥胖，其子女肥胖率上升至80%。肥胖一般認(rèn)為屬多基因遺傳，遺傳在其發(fā)病中起著一個易發(fā)的作用。

神經(jīng)因素 已知人類下丘腦中存在著兩對與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對為腹對側(cè)核，又稱飽中樞；另一對為腹外側(cè)核，又稱饑中樞。飽中樞興奮時有飽感而拒食，破壞時則食欲大增；饑中樞興奮時食欲旺盛，破壞時則厭食拒食。二者相互調(diào)節(jié)，相互制約，在生理?xiàng)l件下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調(diào)節(jié)于正常范圍而維持正常體重。當(dāng)下丘腦發(fā)生病變時，不論是炎癥的后遺癥（如腦膜炎、腦炎后），還是發(fā)生創(chuàng)傷、腫瘤及其他病理變化，如果腹內(nèi)側(cè)核破壞，則腹外側(cè)核功能相對亢進(jìn)而貪食無厭，引起肥胖。反之，當(dāng)腹外側(cè)核破壞，則腹內(nèi)側(cè)核功能相對亢進(jìn)而厭食，引起消瘦。

內(nèi)分泌因素 我們體內(nèi)分泌的許多激素如甲狀腺素、胰島素、糖皮質(zhì)激素等可調(diào)節(jié)攝食，因此推想這些激素可能參與了單純性肥胖的發(fā)病機(jī)制。肥胖者對胰島素抵抗而導(dǎo)致高胰島素血癥，而高胰島素血癥可使胰島素受體降調(diào)節(jié)而增加胰島素抵抗，從而形成惡性循環(huán)。胰島素分泌增多，可刺激攝食增多，同時抑制脂肪分解，從而引起體內(nèi)脂肪堆積。

臨床上肥胖以女性為多，特別是經(jīng)產(chǎn)婦或經(jīng)絕期婦女或口服避孕藥者易發(fā)生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時，皮質(zhì)醇分泌增多，促進(jìn)糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪分解。

棕色脂肪組織異常 棕色脂肪組織是近幾年來才被發(fā)現(xiàn)的一種脂肪組織，與主要分布于皮下及內(nèi)臟周圍的白色脂肪組織相對應(yīng)。棕色脂肪組織分布范圍有限，僅分布于肩胛間、頸背部、腋窩部、縱隔及腎周圍，其組織外觀呈淺褐色，細(xì)胞體積變化相對較小。白色脂肪組織是一種貯能形式，機(jī)體將過剩的能量以中性脂肪形式貯藏于間，機(jī)體需要能量時，脂肪細(xì)胞內(nèi)中性脂肪水解動用，其體積隨釋能和貯能變化較大。棕色脂肪組織在功能上是一種產(chǎn)熱器官，即當(dāng)機(jī)體攝食或受寒冷刺激時，棕色脂肪細(xì)胞內(nèi)脂肪燃燒，從而決定機(jī)體的能量代謝水平。以上兩種情況分別稱之為攝食誘導(dǎo)產(chǎn)熱和寒冷誘導(dǎo)產(chǎn)熱。當(dāng)然，此特殊蛋白質(zhì)的功能又受多種因素的影響。由此可見，棕色脂肪組織這一產(chǎn)熱組織直接參與體內(nèi)熱量的總調(diào)節(jié)，將體內(nèi)多余熱量向體外散發(fā)，使機(jī)體能量代謝趨于平衡。

超重和肥胖是導(dǎo)致非傳染性疾病的重大危險因素：肥胖患者常常合并血脂異常、脂肪肝、高血壓、糖尿病、心血管疾病等。此外，肥胖還可伴隨或是并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停、膽囊疾病、胃食管反流疾病、骨關(guān)節(jié)病，女性可以出現(xiàn)多囊卵巢綜合征，男性多有陽痿、不育，以及可以出現(xiàn)社會和心理的問題。

當(dāng)前，成人肥胖的等級劃分一般根據(jù)體重指數(shù)[BMI=體重（公斤）/身高（米）2]來判斷。如果體重指數(shù)超過24，可以診斷為超重，超過28診斷為肥胖。肥胖又分為輕度、中度和重度，體重指數(shù)在28～35的稱為輕度肥胖，35～40稱為中度肥胖，超過40以上稱為重度肥胖。

對于兒童而言，對肥胖程度分類時需要考慮年齡因素。5歲以下兒童的超重和肥胖定義分別為身高/體重大于WHO官方兒童生長標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)的2個、3個標(biāo)準(zhǔn)差；5～19歲超重、肥胖分別為BMI大于WHO相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)的1個、2個標(biāo)準(zhǔn)差。

此外，肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)還包括腰圍、體脂率等。腰圍：被測量者取立位，測量腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置處體圍的周徑，男性腰圍超過90厘米為肥胖，女性腰圍超過85厘米為肥胖。體脂率：是指人體脂肪的含量，采用生物電阻抗法進(jìn)行測量，男性體脂率大于25%，女性體脂率大于30%，可考慮診斷為肥胖。

肥胖癥的治療必須強(qiáng)調(diào)以行為+飲食治療為主、藥物治療為輔的綜合治療措施，堅(jiān)持長期控制體重，避免各種肥胖相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展，改善生活質(zhì)量，提高健康水平。

飲食治療 良好的飲食習(xí)慣是防治肥胖的關(guān)鍵措施和先決條件，飲食控制需注意以下基本原則：

（1）總熱量的控制。肥胖者每日的總熱量約需92.4千焦/千克體重，因此，成年人如要降低體重，減少體脂儲存，每日供應(yīng)的熱卡應(yīng)控制在6930千焦以下。

（2）短期內(nèi)體重快速減輕的決定因素是每日碳水化合物的攝入量。限制碳水化合物量或采用低碳水化合物食譜，可致細(xì)胞內(nèi)、外液的丟失，而導(dǎo)致體重的減輕；相反，增加碳水化合物的比重，將致鈉潴留，可伴暫時性體重增加。

（3）減肥食譜的安排。食譜中應(yīng)增加蔬菜、粗糧、新鮮水果，少吃或不吃甜食和油煎食品，提倡少吃多餐，酌情安排不同總熱量食譜方案。①低熱量食譜：適用于輕度肥胖者，每日總熱量控制在5040～6300千焦，使每月體重下降0.5～1.0千克，逐漸接近正常體重。②中低熱量食譜：適用于中度肥胖者，每日總熱量控制在3360～5040千焦（63～84千焦/千克體重），要求每月體重下降1～2千克。③低熱量食譜：適用于中、重度肥胖者，每日總熱量控制在840～3360千焦，可迅速而有效地減重，平均每周可減重1.5千克。④“禁食”食譜：適用于重、極重度肥胖者，每日總熱量<840千焦，禁食階段機(jī)體的細(xì)胞成分、蛋白質(zhì)丟失極快，以致體重迅速減輕。因最初減少的體重中50%以上為水分，有效血容量降低而常致低血壓，應(yīng)慎防休克的發(fā)生。此外血清尿酸升高，可促發(fā)急性痛風(fēng)和尿酸性尿道結(jié)石的發(fā)生。因此，禁食必須在院內(nèi)密切監(jiān)護(hù)下執(zhí)行。

運(yùn)動 無論采用何種減肥方案，在控制飲食的同時應(yīng)增加運(yùn)動量。運(yùn)動可能有利于肌肉中糖原的貯存，中等量運(yùn)動堅(jiān)持3個月可能使體重平均減少2～5千克。運(yùn)動量、方式、持續(xù)時間，應(yīng)按個體情況確定，一般不需高強(qiáng)度運(yùn)動，但必須堅(jiān)持有規(guī)律、持續(xù)較長時間（0.5小時以上）的運(yùn)動。

藥物治療 當(dāng)前，肥胖癥的藥物治療只是飲食、運(yùn)動、生活方式治療的輔助或補(bǔ)充，而不是首選和單獨(dú)有效的治療方法。一般在下列情況下，可采用合適的藥物：一是在飲食控制時，有難以忍受的餓感或難以克服的食欲亢進(jìn)；二是輕、中度肥胖同時伴有高胰島素血癥、糖耐量減退、血脂異常、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停、反流性食管炎等；三是重度肥胖癥。但兒童、妊娠及哺乳期婦女，一般不采用藥物治療。目前采用的減肥藥，按其作用大致可分為4類：

（1）食欲抑制劑。目前市面上用的減肥藥大多屬于此類，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少饑餓感而達(dá)到控制能量攝入的目的。臨床應(yīng)用雖顯示有不同程度的減肥作用，但其效能有限（一般僅降低原體重的5%～10%），且個體差異較大，僅在綜合減肥方案中作輔助治療用。其減肥功效常在用藥后6個月左右達(dá)高峰。常用的藥物有：芬特明、馬吲哚、芬美曲嗪等，此類藥物可引起交感神經(jīng)興奮，故有引起興奮、失眠、血壓升高、口干等副作用，一般只能短期（<12周）使用。

（2）增加代謝率、脂肪降解和生熱作用的藥物：如甲狀腺激素和二硝基酚、麻黃堿、β3腎上腺受體激動劑等，不過這類藥物僅顯示輕微的減肥效果，其臨床價值尚待進(jìn)一步評估。

（3）作用于胃腸道、降低脂肪吸收的藥物：如阿卡波糖、藥用纖維素等，但臨床試驗(yàn)結(jié)果不一。

（4）用于治療2型糖尿病的新型長效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物：司美格魯肽注射液在美國已經(jīng)被批準(zhǔn)可以用于肥胖的治療。

手術(shù)治療 只限于反復(fù)使用飲食控制、運(yùn)動和藥物治療等綜合措施無效的嚴(yán)重肥胖癥者（BMI>40），手術(shù)方式有空回腸分流術(shù)、胃分隔術(shù)或垂直扎胃成形術(shù)，使胃近端容積<80毫升，進(jìn)食時通過迷走神經(jīng)傳入信號引起飽腹感以利控制食量等。

中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療肥胖歷史源遠(yuǎn)流長，臨床上常采用針灸、穴位埋線、中藥內(nèi)服、穴位貼敷、中藥藥浴或足浴等進(jìn)行治療。針灸可以根據(jù)臟腑辨證配伍取穴，如脾虛痰濕內(nèi)盛者可配合足三里穴、中脘穴、豐隆穴等；濕熱內(nèi)盛者，可配伍曲池穴、內(nèi)庭穴等。中藥內(nèi)服需要辨證用藥，比如痰濕內(nèi)盛者，選擇燥濕化痰、理氣消痞的藥物，常用的是導(dǎo)痰湯加減治療；脾虛不運(yùn)者，選擇健脾益氣、滲利水濕的藥物，常用的是參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減治療；胃熱滯脾者，選擇清胃瀉火、導(dǎo)滯的藥物，常用的是小承氣湯合保和丸加減治療；脾腎陽虛者，選擇溫補(bǔ)脾腎、利水化淤的藥物，常用的為真武湯和苓桂術(shù)甘湯加減治療。

穴位埋線、穴位貼敷、中藥藥浴或足浴都有一定療效，建議肥胖患者一定要去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況制定個體化減肥方案。

從減肥的效果和速率上，上述各種方法，依次為手術(shù)>藥物>禁食>極低熱能食譜>普通飲食+食欲抑制劑+行為改變>單用運(yùn)動療法。而從安全性和副作用上，依次為手術(shù)<禁食或極低熱能飲食<食欲抑制劑<單運(yùn)動療法。體重的長期維持，最關(guān)鍵的是堅(jiān)持飲食控制和多運(yùn)動的生活方式。

那么，普通人群日常生活中如何避免肥胖癥？主要可通過飲食、運(yùn)動和良好的生活習(xí)慣來預(yù)防：

（1）飲食控制。營養(yǎng)均衡，碳水化合物的攝入量要足夠，也要攝入一定的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。同時要多吃新鮮的蔬菜和水果，注意盡量減少脂肪的攝入量，如動物內(nèi)臟、油炸食品等，控制糖的攝入量。

（2）做適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動，如慢跑、快走、游泳、騎車等，并且要飲食和運(yùn)動互相配合，達(dá)到能量代謝的負(fù)平衡，對預(yù)防肥胖很重要。

（3）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不熬夜，保持心情舒暢，不焦慮。

針對肥胖癥患者而言，日常生活中更需注意以下幾點(diǎn)：

（1）運(yùn)動，最好每天堅(jiān)持鍛煉1小時，要達(dá)到感覺疲勞的程度，注意吃完飯不能坐著或躺著，減少看電視、玩手機(jī)等靜坐的時間。走路推薦快走或者慢跑，這樣能消耗體內(nèi)的能量，必要時做一些體力勞動來消耗攝入的食物。

（2）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，吃飯時盡量細(xì)嚼慢咽，清淡飲食，不吃肥肉和高脂肪的食物，高熱量、高糖食物也要少吃。多吃新鮮的蔬菜和水果，增加纖維素的攝入。不吃過咸的食物，過咸的食物中含有大量的鹽分，而這些鹽分會帶走人體中大量的水分，導(dǎo)致口渴，使得患者喝更多的水，反而使體重增加。

（3）節(jié)食期間或可減輕體重，但當(dāng)停止節(jié)食后，體重很可能會迅速反彈，從長期來看，養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣并配合運(yùn)動才是更佳的控制體重手段。

（4）使用減肥藥物時需謹(jǐn)慎，因?yàn)樘喈a(chǎn)品的成分并不標(biāo)準(zhǔn)，或可有難以預(yù)料的副作用，最好能在使用前咨詢專業(yè)醫(yī)生的意見。

1.超負(fù)荷運(yùn)動可以減肥？

長期的高強(qiáng)度運(yùn)動只會讓你沒精神、沒體力，還可能造成貧血。肥胖的形成不是一天兩天，想要把它去掉應(yīng)循序漸進(jìn)，一點(diǎn)一點(diǎn)往下降，長期堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動和良好的飲食習(xí)慣才是致勝的法寶。

2.體重正常就不胖？

在很多人看來，體重正常其脂肪含量就會少。其實(shí)不然，體重輕不一定少的就是脂肪，還可能是肌肉含量或水等其他成分。人的體重包含身體脂肪組織的重量，還包括骨骼、肌肉、水成分等非脂肪組織的重量，對于大多數(shù)人而言，BMI的增加大體反映身體重量的增加，但不能體現(xiàn)體內(nèi)脂肪占人體的比例和脂肪在內(nèi)臟器官周圍的儲存情況。有些人群比如健身愛好者，BMI已經(jīng)達(dá)到甚至超過了24，但肌肉發(fā)達(dá)，骨骼健壯。而有些人群體重在正常范圍內(nèi)，但骨質(zhì)疏松，肌肉不足，體內(nèi)脂肪比例過高，內(nèi)臟脂肪含量過多。所以評定是否肥胖檢測內(nèi)容為：體重、腰臀比、體脂比、內(nèi)臟脂肪含量，這4個條件中有1項(xiàng)異常便不能稱其為健康。

張珂珂 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌-老年病科副主任醫(yī)師。第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，豫宛高氏扶陽學(xué)術(shù)流派傳承人，國醫(yī)大師唐祖宣弟子，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合糖尿病專業(yè)委員會委員，河南省中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會委員。曾獲得省級科技成果一等獎3項(xiàng)，二等獎1項(xiàng)；國家發(fā)明專利1項(xiàng)，出版專著4部，發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文20余篇。