康復治療，助卒中后認知障礙患者“重生”

姚靜珠

腦卒中可引起肢體癱瘓、言語障礙、認知障礙等癥狀。據《中國卒中報告（2020）》顯示，我國卒中患病率為1114.8/10萬，其中約1/3的卒中患者會經歷卒中后認知障礙（PSCI）。PSCI是指在卒中事件后出現并持續到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征，表現為注意力不集中、記憶力障礙、視空間能力改變、語言功能下降及執行力變弱，有時還伴有性格情緒改變、精神行為異常等。這些癥狀不僅影響患者的工作和社交能力，還影響患者的心理健康和生活質量，使家庭與社會疾病負擔增加。已有證據表明，卒中后早期干預可以減少PSCI的發生；確診患者積極進行治療可以延緩認知障礙的進一步下降，提高認知水平，改善精神行為癥狀和提高日常生活能力。

目前，臨床針對PSCI的治療方法主要包括藥物治療、康復治療、心理支持和生活方式管理等方面。

藥物治療主要是針對卒中后認知障礙的癥狀，如記憶力減退、注意力不集中等進行改善，是卒中后認知障礙治療的重要組成部分。目前臨床上的常用藥物包括膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-天門冬氨酸和腦血管擴張劑等。這些藥物需要在醫生的指導下使用，嚴格控制劑量和用藥時間，以免出現不良反應。

膽堿酯酶抑制劑是目前治療輕至中度卒中后認知障礙的常用藥物，包括多奈哌齊、氨替麥考酚酯和利培酮等。這些藥物通過增加乙酰膽堿的濃度，改善腦神經元之間的信息傳遞，從而提高患者的記憶力、注意力和思維能力。藥物副作用一般比較輕微，包括惡心、嘔吐、頭痛和失眠等，部分患者可能會出現心動過速、胃腸道出血等較嚴重的不良反應。

N-甲基-D-天門冬氨酸是一種鈣通道拮抗劑，多用于治療輕至重度的卒中后認知障礙。該藥物通過減少谷氨酸的毒性作用，保護腦細胞免受損傷，并能改善神經元之間的信息傳遞。副作用一般較輕，包括頭暈、便秘、口干等。

腦血管擴張劑主要用于治療輕度認知障礙，如丙酸哌酯和普萘洛爾等。這些藥物通過擴張血管、促進腦血流量和改善神經元代謝來提高患者的認知功能。副作用一般較輕，包括頭暈、乏力、惡心等。

此外，一些中成藥也被證實可以改善卒中后認知障礙的癥狀，如養血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通和通心絡等。對于存在嚴重的精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯、激越、沖動攻擊行為者，可酌情使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑進行治療。

康復治療的目的是幫助患者恢復日常生活的能力和獨立性。在開始正式康復之前，首先需要進行完整的康復評定，包括對患者身體結構和功能、日常生活能力以及社會參與能力的評定。基于評定結果，再結合患者可利用的個人、家庭、社會資源，以及其對今后生活的規劃和主要訴求制定康復治療方案。臨床常用的方法有——

認知訓練 從形式上可分為由治療師指導的一對一或一對多（即團體）認知訓練，以及近年來逐漸興起的計算機輔助認知訓練（如以游戲的形式讓患者模擬超市購物、餐館點餐等）、虛擬現實等認知訓練方式。從訓練目的上，可分為以改善患者認知功能本身的訓練，如針對自知力、定向力、注意力、記憶力、執行力的針對性認知訓練，一般適用于認知功能受損較輕、治療過程中認知功能改善較明顯的患者；以代償患者受損認知功能、改善日常生活和社會參與能力為目的的代償訓練，如使用記事本、即時貼代償記憶障礙，一般適用于認知受損較重，或功能改善已進入平臺期的患者。

運動訓練 目前，已經有大量研究證據證明，運動對改善認知障礙具有積極效應。對于PSCI患者，運動訓練應該包括熱身運動、呼吸訓練、有氧運動、力量訓練、收尾活動。建議每天進行，每次約30分鐘。其中有氧運動項目，可以根據家庭條件和自身情況來選擇，步行等持續有氧運動和八段錦、太極拳等非持續有氧運動都比較適合。運動強度應根據心肺功能評估結果確定，以感覺到疲勞時結束為宜。

無創神經調控技術 主要包括經顱直流電刺激（tDCS）和重復經顱磁刺激（rTMS）技術。其原理是工作線圈產生的磁刺激在腦組織內可產生感應電流，觸發動作電位并釋放神經遞質到突觸后神經元，從而引起一系列生理學效應，提高患者的認知功能。研究證實，對于早期不能完全配合認知康復訓練的患者，給予經顱磁刺激輔助治療可提高其康復訓練時的配合度。

社交和情感支持 康復團隊可以提供支持和指導，幫助患者建立有益的社交和情感聯系。對于存在抑郁、焦慮、妄想等精神行為癥狀者，只有積極解除這些心理障礙，才能激發患者的興趣，提高其信心，這對于克服認知障礙非常有利。因此，除了適當的藥物干預，積極的心理治療手段也必不可少，可向專業心理醫生求助。

康復治療要想取得理想效果，以下幾個事項需要患者及家屬注意——

1.早期治療：推薦卒中患者在急性期就進行認知篩查，如存在認知障礙要盡早開始康復治療。

2.持之以恒：康復治療需要持續數月甚至更長的時間，患者和家屬需要理解長期治療的重要性，努力克服疲勞和挫折，持之以恒。

3.多元化治療：針對認知障礙的不同癥狀，康復治療需要聯合應用多種治療手段，患者和家屬需要與醫療機構和康復機構密切合作，根據患者的具體情況制定個性化的治療方案。

4.家庭支持：康復治療需要家庭的支持和協助，患者家屬要一起參與治療過程，為患者提供積極的支持和鼓勵。

5.合理用藥：所有藥物的使用均應該在醫生的指導下進行，在認知障礙訓練過程中應盡量避免使用鎮痛劑。

6.保障安全：對于存在視覺或聽覺障礙的患者，應給他們配置眼鏡、助聽器等工具，一方面加強其與外界的聯系，另一方面以保障他們的安全。

總之，認知障礙后的康復治療是一項長期而復雜的過程，需要患者和家屬的積極配合和醫療機構、康復機構的專業指導。通過認真的、長期的康復治療，患者可以重獲新生，恢復認知能力和日常生活能力，重新融入社會生活。