冠狀動脈痙攣：造影難以發(fā)現(xiàn)的胸痛

崔永亮

家住河北保定的宋先生，8個月前因心絞痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了冠脈造影檢查，結(jié)果顯示前降支重度狹窄，被植入2枚支架。原以為從此可以擺脫胸痛折磨，現(xiàn)實(shí)卻事與愿違，此后宋先生多次在凌晨4、5點(diǎn)被劇烈胸痛驚醒，伴隨而來的是口干、咽部緊縮，嚴(yán)重時癥狀會持續(xù)近1個小時。備受折磨的宋先生開始奔波于市里各大醫(yī)院門診就診，甚至有幾次半夜趕到市醫(yī)院急診科，但再次復(fù)查冠脈造影卻顯示無狹窄。

然而，宋先生的噩夢仍在繼續(xù)……夜夜胸痛驚魂，給他造成了很大心理負(fù)擔(dān)，他逐漸開始焦慮、失眠，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。無助之際，他來到我院就診。

入院后，我科主任苗立夫組織科室討論并指出，宋先生夜間胸痛發(fā)作，典型心絞痛表現(xiàn)，含服消心痛快速緩解，高度懷疑為冠脈痙攣性心絞痛。為盡快明確原因，苗立夫建議盡快為患者進(jìn)行冠脈痙攣的激發(fā)實(shí)驗(yàn)以確診。

了解患者的復(fù)雜病情后，藥學(xué)部同時大力配合支持，冠脈痙攣激發(fā)實(shí)驗(yàn)所用藥物麥角新堿迅速調(diào)配到位。做好了充分的預(yù)判，臨時起搏器、除顫儀、搶救藥品準(zhǔn)備妥當(dāng)后，我為患者先實(shí)施多體位造影顯示冠脈支架正常，隨后將稀釋后的麥角新堿緩慢推注至患者左冠狀動脈內(nèi)。“來了！這和我半夜胸痛發(fā)作時一模一樣！”患者激動地大聲說道。我聽聞后迅速為其進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，顯示前降支中段以遠(yuǎn)嚴(yán)重痙攣發(fā)作，狹窄程度接近80%！伴隨著后續(xù)硝酸甘油的注入，“抽筋”的冠脈恢復(fù)了正常，患者不適癥狀也完全消失。至此，血管痙攣性心絞痛診斷明確，折磨患者近半年的胸痛原因終于找到。遵醫(yī)囑調(diào)整藥物在我院治療觀察一段時間后，宋先生滿意地返回家鄉(xiāng)，在隨訪中他告訴我，夜夜睡得都很安穩(wěn)。

冠狀動脈痙攣（CAS）簡單理解就是心臟血管發(fā)生了“抽筋”，指各種原因所致的冠狀動脈一過性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致心肌缺血，產(chǎn)生心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的臨床綜合征。患者會出現(xiàn)劇烈胸骨后疼痛，休息時疼痛不緩解，伴有大汗、壓迫感、煩躁不安或?yàn)l死感。

CAS的發(fā)作具有持續(xù)時間短和不可預(yù)見性特點(diǎn)，絕大多數(shù)患者難以獲得發(fā)作時的心電圖。故臨床推薦，對于冠狀動脈造影未見明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)以明確或排除CASS。目前國外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種，即麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。其中，麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)對冠脈痙攣診斷價值具有重要價值，特異性達(dá)90%，但要注意其存在一定風(fēng)險，可能會引起嚴(yán)重痙攣，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌梗死、心律失常、休克等。

CAS患者中絕大多數(shù)以心絞痛為主要表現(xiàn)，此類患者的預(yù)后主要取決于是否能去除危險因素和堅持藥物治療。因此，一旦確診冠狀痙攣，患者要嚴(yán)格戒煙，吸煙是冠脈痙攣?zhàn)钪饕奈ｋU因素；同時做到規(guī)律作息，保持愉悅心情，注意保暖，避免熬夜和過度寒冷刺激；控制好血壓、血糖。

患者對此不用過多擔(dān)憂，多數(shù)患者均可通過藥物治療使病情得到控制，常用藥物包括硝酸酯類、鈣拮抗劑等，需遵醫(yī)囑調(diào)整藥物。冠脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上合并痙攣者，可考慮支架治療（嚴(yán)格評估后進(jìn)行）。