前外側韌帶重建在前交叉韌帶損傷重建中的應用

趙之顥,白和提葉爾·吐爾干,梁振,洪凱峰

在運動醫學領域,膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建術后療效欠佳的原因主要包括內植物再斷裂、旋轉不穩等[1]。研究指出,對ACL損傷患者而言,除針對性重建ACL外,聯合重建膝關節前外側結構前外側韌帶(anterolateral ligament,ALL)十分關鍵,有助于提高膝關節的旋轉穩定性[2]。近年來,相關學術界對ACL聯合ALL重建中延長內植物生存期與降低膝關節旋轉不穩定風險的研究仍缺少共識[3]。既往治療經驗顯示[4],在ALL與ACL重建的移植物中分別選擇同種異體肌腱(allogeneic tendon,AT)、腘繩肌腱(hamstring tendon,HT)均獲得了良好療效。本研究擬結合AT-ALL、HT-ACL 2種重建技術,并與HT-ACL重建技術的有效性與安全性進行對比,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2020年10月在烏魯木齊市友誼醫院骨一科接受治療的ACL損傷患者120例為研究對象。根據標準隨機化設計將患者分為觀察組(n=60)與對照組(n=60)。觀察組男39例,女21例,年齡25～47(35.28±6.83)歲;受傷原因:間接扭傷38例,直接碰撞22例;受傷至手術時間5～30(17.11±7.29)d。對照組男37例,女23例,年齡24～50(34.71±6.74)歲;受傷原因:間接扭傷35例,直接碰撞25例;受傷至手術時間:9～30(18.23±7.55)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并經醫院倫理委員會批準(2021No.01),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《臨床診療指南·骨科分冊》診斷標準[5],影像學檢查確診ACL斷裂或缺損;(2)年齡18～50歲。排除標準:(1)非首次接受ACL和/或ALL重建術;(2)雙下肢多發韌帶損傷;(3)有癥狀的關節骨軟骨損傷;(4)>3°的膝內翻或外翻;(5)存在開放性創口。

1.3 手術方法 對照組僅實施HT-ACL:使用臨床標準的2～3股自體HT移植物行ACL單束解剖重建術,內植物股骨端使用袢鋼板固定,脛骨端使用可吸收界面螺釘固定;觀察組在HT-ACL基礎上實施AT-ALL:使用標準技術以雙股AT為移植物穿骨隧道重建ALL。內植物股骨端使用5.0帶線鉚釘固定,脛骨端使用7.0擠壓螺釘固定。術后6周內,2組均進行關節活動度、腫脹控制、股四頭肌力量練習;術后6～12周,進行關節活動度、肌肉力量、本體感覺、心肺適應能力訓練;術后12周～9個月,進行運動相關肌肉靈活度、力量練習與心肺適應能力訓練;術后6～9個月,進行職業相關的針對性運動訓練。觀察隨訪時間為術前與術后6個月、1年及2年。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 國際膝關節論證委員會(international knee documentation committee,IKDC)評分評估[6]:該量表共包括疼痛活動水平、疼痛頻率、疼痛程度、膝關節腫脹程度、膝關節腫脹活動水平、交鎖現象、打軟腿活動水平、能參加的活動水平、日常生活影響程度、膝關節功能等10項條目,總分100分,分數越高則膝關節功能越好。

1.4.2 Tegner活動度評定量表(Tegner評分)評估[7]:該量表根據自行車、羽毛球、游泳、田徑、足球、網球、壘球、慢跑、手球、冰球等10項運動對患者進行評分,總分10分,分數越高運動能力越好。

1.4.3 視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)量表評估[8]:該量表總分10分,分數越高疼痛越嚴重。

1.4.4 Lysholm膝關節評分量表(Lysholm評分)評估[9]:該量表共包含疼痛、腫脹、穩定性、關節交鎖、有無支撐物、日常生活能力等6個方面,總分100分,分數越高則功能越好。

1.4.5 安全性與有效性評估:于術后2年進行,評估內容包括內植物斷裂率、重返傷前運動率。

2 結 果

2.1 2組術前術后各時點IKDC評分比較 術前,2組IKDC評分比較差異無統計學意義(P>0.05);2組IKDC評分比較:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,觀察組術后6個月、1年、2年的IKDC評分均大于對照組(P<0.01),見表1。

表1 2組ACL損傷患者術前術后各時點IKDC評分比較分)

2.2 2組術前術后各時點Tegner活動度比較 術前,2組Tegner活動度評分比較差異無統計學意義(P>0.05);2組Tegner活動度評分比較:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,觀察組術后6個月、1年、2年的Tegner活動度評分均顯著大于對照組(P<0.01),見表2。

表2 2組ACL損傷患者術前術后各時點Tegner活動度評分比較分)

2.3 2組術前術后各時點VAS評分比較 術前,2組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);2組VAS評分比較:術前>術后6個月>術后1年>術后2年,觀察組術后6個月、1年的VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。2組術后2年比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組ACL損傷患者術前術后各時點VAS評分比較分)

2.4 2組術前術后各時點Lysholm評分比較 術前,2組Lysholm評分比較差異無統計學意義(P>0.05);2組Lysholm評分比較:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,觀察組術后6個月、1年的Lysholm評分大于對照組(P<0.01),2組術后2年比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組ACL損傷患者術前術后各時點Lysholm評分比較分)

2.5 2組安全性與有效性比較 術后2年,觀察組內植物斷裂率為3.33%(2/60),對照組為8.33%(5/60),2組比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組重返傷前運動率為86.87%(52/60),明顯高于對照組的71.67%(43/60),差異有統計學意義(χ2=4.093,P=0.043)。

3 討 論

ACL損傷的主要發病群體為運動員,ACL在保障膝關節前向穩定中十分關鍵,一旦發生ACL損傷,膝關節的穩定性大幅度降低,膝關節功能受損后會進一步累及關節軟骨、半月板等生理結構,導致機體活動受限,對患者的職業生涯、日常生活極為不利[10-11]。臨床經驗表明[12-13],單一的ACL重建術無法保障ACL損傷患者術后的膝關節旋轉穩定性,AT-ALL+HT-ACL聯合重建或可有效解決單一ACL重建后關節旋轉穩定性差的難題。本研究對2組患者開展為期2年的隨訪觀察,結果發現,2組IKDC評分、Tegner活動度評分:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,表明2種重建術后,患者的膝關節生理功能與運動能力均會隨預后時間延長而進一步提高,但觀察組術后6個月、1年、2年的IKDC評分、Tegner活動度評分均高于對照組,說明HT-ACL+AT-ALL重建術的短期預后療效和遠期預后療效均明顯優于單獨HT-ACL重建,與王濤等[14]研究結果一致。分析原因可能在于,ALL是膝關節內旋限制結構,一般情況下,ACL發生嚴重損傷的同時,ALL也會出現損傷,因此ACL損傷患者實施單獨ACL重建后往往無法獲得理想的治療效果,而ACL+ALL重建則能夠同時修復受損的ACL、ALL,提高手術療效。

本研究還發現,2組VAS評分:術前>術后6個月>術后1年>術后2年,Lysholm評分:術前<術后6個月<術后1年<術后2年,提示2種韌帶重建治療方案對患者膝關節病變癥狀、生理疼痛的改善效果隨時間延長而逐漸提高,觀察組術后6個月、1年的VAS評分低于對照組、Lysholm評分高于對照組,但2組術后2年的VAS、Lysholm評分比較差異均無統計學意義,提示HT-ACL+AT-ALL重建術的短期療效明顯優于單一HT-ACL重建,但兩者的遠期療效相當。在ACL重建術后各并發癥中,發生率較高且后果較嚴重的類型為內植物再斷裂,可達到4%～17%。相關研究還提到[15-16],ACL損傷患者重建術后恢復傷前運動能力的占比僅為65%,而曾從事競技運動的ACL損傷患者重建術后恢復傷前運動能力的占比僅為55%。目前,如何提高ALL的旋轉穩定性進而減少ACL負擔是相關學術界的研究熱點。本研究結果顯示,術后2年,2組內植物斷裂率比較差異無統計學意義,表明HT-ACL+AT-ALL與單獨HT-ACL重建術均有利于提高患者內植物的生存期限,安全性均有保障;但觀察組重返傷前運動率明顯高于對照組,證明相比于單獨HT-ACL重建,HT-ACL+AT-ALL重建術更有助于提高患者的康復水平,最大程度保障其膝關節結構與功能正常,并恢復原有的運動能力。然而,有關ACL重建的生物力學研究卻發現,ACL+ALL重建在提高膝關節前外側旋轉穩定性方面的優勢不明顯,這也是當前ALL重建術是否可行的爭議之處[17]。但本研究驗證了HT-ACL+AT-ALL重建術的有效性與安全性,可為后續相關研究提供具有臨床參考價值的對照資料。

綜上所述,對ACL損傷患者實施HT-ACL+AT-ALL重建術可進一步加快其膝關節功能修復進程,有效改善患者膝關節活動能力,并緩解患者疼痛,臨床應用療效及安全性較好。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

趙之顥:負責課題設計及手術部分操作;白合提葉爾·吐爾干:負責部分手術操作;梁振:負責患者隨訪及數據分析;洪凱峰:負責病例隨訪