PVIs、Sestrin2、Pannexin1與急性腦梗死NIHSS評分關系及預測溶栓預后效能分析

黃建申,黃金武,黃智偉,陳牧野,陳碧玉

腦卒中是缺血性心臟病后的第二大死亡病因,其中急性腦梗死占69.6%～70.8%[1-2]。靜脈溶栓是急性腦梗死有效治療手段,但臨床預后仍存在較大差異[3]。Sestrin2是與應激有關的一種因子,在腦梗死中表達升高,與腦梗死嚴重程度呈正相關[4-5]。血小板體積相關指數(platelet volume correlation index,PVIs)可反映血小板活化與炎性反應程度,其值升高可導致血小板的高聚集活性,誘發血栓形成,參與病情進展[6]。泛連接蛋白1(Pannexin1)在中樞神經系統中大量表達,能通過釋放細胞外三磷酸腺苷調節血小板活化,介導血栓形成[7]。輕度、中度、重度急性腦梗死患者Pannexin1表達水平依次升高,是判斷病情嚴重程度的一個輔助指標[8]。本研究探討PVIs、Sestrin2、Pannexin1與急性腦梗死患者NIHSS評分關系及對溶栓預后的預測效能,為臨床早期預測預后、管理、干預等提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年10月莆田九十五醫院收治急性腦梗死患者82例作為研究對象。入院后均予規范靜脈溶栓治療,根據溶栓預后分為良好組49例、較差組33例。較差組隨機血糖高于良好組,血清白蛋白低于良好組(P<0.01);2組其余資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究獲得醫院倫理委員會審批通過(201912148),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 較差組、良好組腦梗死患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:符合急性腦梗死診斷標準[9];既往無急性腦梗死病史;年齡>18歲;顱內無出血,且無早期大面積急性腦梗死的CT改變;腦功能損害的體征持續存在,且較嚴重。(2)排除標準:糖尿病急性并發癥;近3個月有頭顱外傷史、心肌梗死史;近1周有不易壓迫止血的動脈穿刺;可疑蛛網膜下腔出血;近2周有大型外科手術史;腎、肝、心明顯功能障礙;活動性出血;近3周有泌尿系統、胃腸出血;48 h內接受過肝素治療;血小板計數<100×109/L;已口服抗凝藥,國際標準化比值>15;妊娠期女性;患者家屬不合作,不能配合研究、隨訪。

1.3 治療方法 患者入院后均給予抗血小板藥物、補液、補充電解質等常規對癥治療,發病4.5 h內進行阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG)靜脈溶栓,總劑量0.9 mg/kg,最大劑量不超過90 mg,其中10%于1 min內靜脈注射,剩余部分加入100 ml生理鹽水靜脈滴注,60 min內完成滴注。溶栓24 h后檢查無出血,常規給予抗血小板藥物治療。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 實驗室檢查及PVIs計算:治療前及治療后5 d、7 d 采集患者空腹肘靜脈血6 ml,取全血標本3 ml,采用全自動生化分析儀(美國雅培AEROSET)等檢測血常規、血脂四項、血肌酐、尿素氮、ALT、AST,記錄血小板計數、平均血小板體積、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數,PVIs=平均血小板體積×中性粒細胞計數/淋巴細胞計數/血小板計數。

1.4.2 Sestrin2、Pannexin1檢測:上述靜脈血3 ml 離心留取血清,采用酶聯免疫吸附法及酶標儀(美國MD公司FLEXSTATION 3型)檢測血清Sestrin2、Pannexin1水平,試劑盒分別購自上海江萊生物科技有限公司、美國Sigma公司。

1.4.3 NIHSS評分及溶栓預后評估:采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評估神經功能,總分取值范圍0～42分,分值越高,神經缺損程度越重[10]。治療后28 d采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評估溶栓預后情況[11],≤2分納入良好組,≥3分納入較差組。

2 結 果

2.1 2組治療前后PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分比較 治療后5 d、7 d 2組PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分均低于治療前(P<0.05);治療后5 d、7 d 較差組PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分高于良好組(P<0.05),見表2。

表2 良好組與較差組腦梗死患者PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分比較

2.2 PVIs、Sestrin2、Pannexin1與NIHSS評分的關系 急性腦梗死患者溶栓治療后5 d、7 d PVIs、Sestrin2、Pannexin1與NIHSS評分均呈正相關(治療后5 d:r=0.818、0.762、0.806,治療后7 d:r=0.832、0.796、0.810,P均<0.001)。

2.3 急性腦梗死患者溶栓預后多因素Logistic回歸分析 以急性腦梗死患者溶栓預后為因變量,以上述結果中P<0.05項目為自變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,PVIs高、Sestrin2高、Pannexin1高均是溶栓預后的相關危險因素(P<0.05),見表3。

表3 急性腦梗死患者溶栓預后多因素Logistic回歸分析

2.4 急性腦梗死患者治療后不同指標對溶栓預后的預測效能 繪制急性腦梗死患者治療后不同指標對溶栓預后的預測效能ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結果顯示,治療后7 d PVIs、Sestrin2、Pannexin1及三者聯合預測的AUC大于治療后5 d對應的預測方案(Z/P=2.115/0.031、2.102/0.036、4.207/0.030、2.056/0.040),且治療后5 d三項指標聯合的AUC大于各自單獨預測(Z/P=3.289/0.002、3.387/0.001、3.562/<0.001),治療后7 d三項指標聯合的AUC大于各自單獨預測(Z/P=3.115/0.005、2.896/0.018、3.402/0.001),見圖1、表4。

圖1 不同指標對急性腦梗死患者溶栓預后的預測效能

表4 急性腦梗死患者治療后不同指標對溶栓預后的預測效能分析

3 討 論

目前關于急性腦梗死溶栓預后的研究較多,發現即使保證了患者基線資料均衡性,靜脈溶栓后,急性腦梗死患者預后仍不盡相同,提示某些個性化因素參與了溶栓后病情的變化[12]。雖然較多學者進行了大量嘗試,發現了部分標志物,但因檢測技術、預測價值有限等原因,尚未形成統一的規范,故對此進行探究是必要的。

Sestrin2是與內質網應激、氧化應激、缺氧等應激條件有關的一種應激誘導蛋白。腦是對缺氧耐受性最差的器官,急性腦梗死后,腦部缺氧使活性氧、自由基等在神經組織中過量產生,破壞了細胞內環境穩態,在缺氧誘導因子-1、轉錄因子E2相關因子2等刺激下,Sestrin2合成增加[13]。李攀攀等[14]采用阿替普酶治療急性缺血性腦卒中,發現治療后患者Sestrin2降低,本研究也發現了類似規律。且在此基礎上,本研究還發現Sestrin2與患者預后有關,可反映患者神經缺損情況。龐旭陽等[15]報道,腦梗死預后良好組Sestrin2低于預后不佳組,與本研究結論相似。Sestrin2合成量與腦缺血程度有關,腦缺血越嚴重,神經元、星形細胞等腦組織受損越嚴重,Sestrin2水平越高,并經受損的血腦屏障進入外周循環,從而引起血清Sestrin2升高,影響神經功能與溶栓預后[16]。治療后7 d Sestrin2預測溶栓預后的AUC高于治療后5 d,這與患者病情隨著治療和時間推移逐漸好轉有關,說明能提高預測可靠性。

血小板是機體內止血過程的重要組成物質,能與血管內皮細胞相互作用,途徑包括黏附、聚集、釋放等,引起血管局部炎性反應,參與動脈粥樣硬化形成。血小板過度活躍可使機體血栓類疾病風險加大。PVIs是一個綜合指數,由平均血小板體積、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數計算獲得,其中中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值可反映系統性炎性反應程度,已被證實與急性腦梗死發病、病情程度有關[17];與平均血小板體積、血小板計數綜合應用,可全面評估血小板活化及其引起炎性反應情況。Chen等[18]報道,血管內血栓切除術后急性腦梗死患者PVIs與卒中嚴重程度和3個月臨床結果有關。Xie等[19]將急性腦梗死后90 d mRS評分3～6分定義為不利結果,發現調整各種混雜因素后,PVIs是接受溶栓治療急性腦梗死患者90 d預后的獨立預測因子。但根據Ciancarelli等[20]報道,PVIs與急性腦梗死患者神經缺損程度有關,但與預后效果無直接關系,本研究結論與之不同,可能的原因是,其檢測的是患者就診時PVIs,反映的是基線PVIs水平,而本研究對溶栓前后進行了動態觀測,不同溶栓預后患者治療前PVIs無明顯差異,與上述報道是相符的,但治療后5 d、7 d不同預后患者PVIs表現出了顯著差異,并經Logistic回歸分析證實,PVIs升高是溶栓預后的危險因素,所以建議臨床對PVIs進行動態、多時間點觀測,以提高準確性,為臨床提供可靠的參考信息。隨著時間推移,PVIs預測溶栓預后的AUC增大,預測準確性增加,能為臨床提供更有效的參考。

急性腦梗死后缺血致使細胞外三磷酸腺苷、谷氨酸濃度增加,激活P2X7受體、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體,作用于Src家族激酶后,激活Pannexin1[21]。被激活的Pannexin1可觸發炎性級聯反應,且還作為非選擇性大孔質膜通道引起細胞膜通透性增大,進而引起神經損傷。敲除Pannexin1可阻斷大腦炎性反應和肌源性張力,減輕急性腦梗死嚴重程度[22]。本研究結果顯示,2組治療后Pannexin1均降低,預后較差患者高于預后良好患者,提示溶栓治療后Pannexin1變化情況與預后有關。一方面Pannexin1激活后允許各種大分子和離子通過,大孔徑加上細胞電化學梯度的快速下降,可導致基本細胞成分的損失,誘導神經細胞凋亡;另一方面Pannexin1還能導致血小板活化,影響溶栓后血栓溶解,進而在急性腦梗死神經損傷和不良預后中發揮消極作用[23]。治療后7 d Pannexin1預測溶栓預后的AUC更大,特別是3項指標聯合的AUC最大,預測價值最高,有望為臨床早期預測溶栓預后提供一個有效方案。

綜上,PVIs、Sestrin2、Pannexin1與急性腦梗死患者神經缺損程度及溶栓預后有關,聯合檢測治療后7 d 三者水平有望為臨床早期預測溶栓預后提供一個有效方案,有利于臨床早期管理、干預。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

黃建申、黃金武:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;黃智偉:進行統計學分析;陳牧野:實施研究過程,資料搜集整理,論文修改;陳碧玉:提出研究思路,分析試驗數據,論文審核