慢性腎臟病非透析患者的飲食管理最佳證據總結

謝婷婷,常立陽,鄭雨鵑,徐 瑤,田榮榮

1.浙江中醫藥大學,浙江杭州 310053;2.浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院,浙江杭州 310007

飲食營養治療是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)一體化治療的重要組成部分,通過系統的低鹽低蛋白飲食干預及規范的醫學營養治療,可有效降低尿蛋白排泄量、改善代謝紊亂、延緩進入終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)的時間[1-2]。在全球腎病和營養學專家的努力下,國內外已發布了多部關于CKD飲食營養治療的臨床實踐指南和膳食指導,致力于推進腎病營養的臨床實施,為腎病營養管理和指導積累了大量證據。但研究[3-4]顯示,國內外指南和臨床實踐融合性欠佳,患者飲食依從性不理想,營養師人才短缺,醫生診療時間緊張等導致指南內容不能有效落實。臨床不恰當的飲食控制將會增加蛋白質能量消耗(protein energy waste,PEW)發生風險,并與不良心血管事件和全因死亡率密切相關[5]。因此,如何推進CKD飲食營養治療臨床實施規范化、安全化、普適化,是醫護人員應該關注的重點。本研究通過系統的文獻檢索、質量評價、證據提取,在現有指南和行業標準的基礎上,總結合適的營養素推薦量和應用細節,完善營養評估和醫學營養治療等方面的證據,提煉出簡潔、系統且應用性強的飲食管理方案,旨在提高臨床CKD飲食管理的科學性和普及性,使廣大患者受益。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

基于“如何改善CKD非透析患者的飲食依從性并降低其營養不良發生率”“臨床醫護人員如何科學指導CKD非透析患者進行飲食管理”的臨床問題,根據PIPOST構建模式將其轉化為循證問題。P(population):CKD非透析患者;I(intervention):飲食營養管理/飲食干預;P(professional):營養師、腎內科臨床醫護人員;O(outcome):患者營養不良改善情況、飲食知識知曉率、飲食依從率及不良預后發生率,醫護人員飲食管理知識的知曉率和執行力;S(setting):腎病門診、營養門診、腎內科病房;T(type of evidence):相關指南、證據總結、推薦實踐、系統評價及專家共識、Meta分析等。

1.2 檢索策略

按照循證檢索資源的“6S”證據資源金字塔模型,由上至下分別檢索UpToDate、JBI、BMJ Best Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、加拿大安大略注冊護士協會、國際指南協作網、美國國立臨床診療指南數據庫、蘇格蘭大學校際指南協作網、澳大利亞國家健康和醫學研究委員會、中國醫脈通、Embase、PubMed、Web of Science、Medline、CINAHL、Cochrane Library、中國生物醫學數據庫、中國知網、萬方數據知識服務平臺。此外還檢索了美國國家腎臟病基金會網站、國際腎臟與營養協會網站、改善全球腎臟病預后組織、歐洲腎臟病最佳臨床實踐、歐洲腎臟協會-歐洲透析和移植協會網站、美國國立糖尿病消化與腎臟病研究所、中華醫學會腎臟病學分會、中國衛生健康委員會等網站。以“飲食/進食/攝食/膳食/攝入/飲食治療/飲食管理/水鈉/營養/營養治療/蛋白質/鈣/磷/鉀/液體”“慢性腎臟病/慢性腎炎/腎功能不全/終末期腎臟病/腎功能衰竭, 慢性/慢性腎衰/CKD/糖尿病腎病”為中文檢索詞,以“diet*/eating/food intake/meals/dietary interventions/dietary advice/diet therapy/dietary management/nutrition/nutrition therapy/protein/calcium/phosphate/potassium/liquid” “chronic kidney disease/nephritis/glomerulonephritis/renal insufficiency/renal insufficiency, chronic/endstage renal disease/kidney failure,chronic/CKD/diabetic nephropathy*”為英文檢索詞,檢索時限為建庫至 2022年2月15日。

1.3 文獻的納入和排除標準

納入標準:研究對象為符合病理診斷標準的CKD非透析成年患者;研究內容包含CKD非透析患者飲食營養管理方面的證據;研究類型為臨床決策、指南、證據總結、行業標準、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價及專家共識、Meta分析等;已修訂或更新的指南或證據綜合,納入最新版本;發表語言僅限于中英文。排除標準:重復發表的文獻、傳統綜述、處于研究計劃書階段的系統評價、會議摘要、直接翻譯的國外指南、指南解讀及重復的指南、信息不全、會議報告、僅有摘要、質量評價較低的文獻。

1.4 文獻質量評價工具及過程

指南的質量評價標準采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)進行評價。系統評價的質量評價標準采用系統綜述評價工具(assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)進行評價。專家共識、行業標準以及缺少方法學介紹的指南的質量評價標準采用JBI循證衛生保健中心(2016)專家共識評價標準進行評價。臨床決策和證據總結的質量評價標準采用證據總結評價工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)進行評價。納入的文獻由3名接受過循證系統課程學習和培訓的腎病營養學方向在讀研究生獨立進行質量評價,如意見不一致時,由第4名研究者(腎病營養學方向碩士生導師)介入并達成最終共識。當不同來源的證據結論沖突時,本研究遵循的納入原則為:循證證據優先,高質量證據優先,最新發表文獻優先。

1.5 證據分級及推薦級別

由5名臨床經驗豐富和科研能力突出的腎病營養師完成證據分級及級別推薦工作。采用JBI循證衛生保健中心的證據預分級系統(2014版)對證據進行1～5級劃分,提取過程中有相應分級的證據,分析原有證據分級系統的評價標準,結合證據來源的原始文獻轉化為JBI證據等級,并根據證據的可行性、適宜性、有效性、臨床意義確定證據的推薦級別,即A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)[6]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究初步檢索文獻3 079篇,剔除與主題不相關、重復文獻后獲得文獻81篇,剔除與納入、排除標準不符的文獻后獲得文獻29篇,經過文獻質量評價,本研究最終納入15篇文獻[1,7-20],其中指南10篇[7-8,10-16,20],系統評價2篇[1,18],專家共識1篇[17],臨床決策1篇[9],行業標準1篇[19],納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果

本研究共納入10篇指南[7-8,10-16,20],方法學完整的指南采用AGREE Ⅱ進行質量評價,見表2;部分方法學介紹不全的指南[10,13,16]采用JBI專家共識評價標準進行評價,該3篇指南的所有評價條目均為“是”,均予納入。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2專家共識和行業標準的質量評價結果

本研究共納入1篇專家共識[17]和1篇行業標準[19]。其中專家共識[17]的所有評價條目均為“是”;行業標準[19]在“是否明確標注了觀點的來源”的評價為“否”,其他評價條目均為“是”,均予納入。

2.2.3系統評價的質量評價結果

本研究共納入系統評價2篇[1,18],其中田榮榮等[18]在“是否說明相關利益沖突”的評價為“不適用”,其他均為“是”;Hahn等[1]的所有條目評價均為“是”,均予納入。

2.2.4臨床決策的質量評價結果

本研究納入臨床決策1篇[9],該研究在“證據分級系統是否透明且可翻譯”的評價為“否”,其余選項的評價均為“是”,納入該研究。

2.3 證據描述及匯總

通過對CKD非透析患者飲食管理相關證據進行分析匯總,分別從營養篩查、營養評估、營養診斷、營養治療和營養監測5個方面進行證據綜合,形成32條最佳證據,見表3。

表3 CKD非透析患者飲食管理最佳證據總結

3 證據分析

3.1 營養篩查

CKD 3～5期患者營養不良發病率為11%～54%[21],及早識別CKD營養風險是預防營養不良、改善預后的關鍵。目前對于CKD人群,尤其是門診患者的營養篩查工作尚未普遍開展。各類指南[12,15]指出,應盡早進行營養篩查,必要時應提高營養篩查頻率。目前關于CKD營養篩查工具的高質量證據較少,營養風險篩查2002、營養不良通用篩查工具等均便捷易使用但缺乏特異性;臨床也在積極開發腎臟特異性篩查工具,如腎臟營養篩查工具、營養影響癥狀評分等,但實踐性不強,建議進一步探索靈敏的篩查工具和營養風險預測模型。

3.2 營養評估及診斷

由于PEW的病因機制較為復雜[21],臨床應結合多種評估工具全面收集患者資料,作出合理營養診斷,并根據患者情況分級、分期進行營養管理。臨床工作中,由于專業限制和診療時間有限,全面開展營養評估工作較為困難;在營養評估中,人體成分分析[22]可快速檢測出肌肉量、體脂量、骨重和含水量等營養學指標,具有簡單便捷無創的優點,適合在營養評估和監測中推廣使用。除證據13外,營養診斷標準還可參考2018年全球營養不良領導倡議的診斷方案[23]。此外,各類指南推薦多學科合作以確保臨床營養評估及診斷的全面性和準確性[12,14]。臨床營養師和心理咨詢師等人才短缺、跨學科合作效率低下等問題是臨床實施營養評估及診斷較大阻礙,建議應重視相關人才的培養,探索高效的合作管理模式,以促進CKD營養評估和診斷工作的有效落實。

3.3 營養治療及監測

CKD患者腎功能下降會引發營養素代謝紊亂,及時、合理的營養干預可穩定營養代謝并降低PEW發生風險[2]。各類指南[12,15,20]建議,臨床營養治療需在醫生和腎臟營養師全程定期監測患者蛋白質和能量攝入量的前提下,遵循以下原則開展:對于診斷為營養不良或具有營養不良風險的CKD患者,應在注冊營養師或者國際同等資歷人員的評估和管理下,進行飲食調整;若僅靠常規飲食無法達到其營養需求且可經口進食的患者,應向其提供至少3個月的口服營養補充劑來改善營養狀況;對于不能通過口服營養達到至少70%宏量營養素需求的危重和非危重CKD住院患者,應考慮向腸內、腸外營養過渡。

3.3.1蛋白質及能量

低蛋白飲食已被證實可減少腎小球損傷并穩定腎功能[3],但由于其安全性和依從性原因,臨床開展現狀不容樂觀。能量是第一營養素,CKD患者必須攝入充足的能量來保證膳食蛋白質的有效利用[15]。臨床實施低蛋白飲食需在遵循指南建議的基礎上,注重個體化管理,必須在保證患者能量和必需氨基酸攝入充足的前提下,逐步降低患者蛋白質攝入量。由于合并糖尿病的CKD患者更容易出現營養消耗,因此應保證該類患者0.6～0.8 g·kg-1·d-1的蛋白質攝入量[12],并加強監測頻率。極低蛋白質飲食對營養師經驗資質以及患者飲食依從性要求較高,臨床實施營養風險較大,應用時應慎重考慮。以植物性食物為主的飲食模式臨床獲益明確[9],建議應用時應考慮大豆蛋白的含量,平衡營養并持續監測。

3.3.2電解質及其他營養素

目前門診飲食管理對于電解質膳食精準度的關注度不足,且CKD患者較大的個體差異性仍是飲食管理的難點所在。因此,本研究建議飲食管理者應綜合臨床用藥和檢驗指標等,根據患者情況和指南建議實施個體化的電解質膳食指導[20]。有限的證據表明膳食纖維可降低尿毒癥毒素,但未見對臨床結局有影響,管理者可通過協助患者調整膳食結構來適量增加其膳食纖維的攝入[19]。鑒于ω-3多不飽和脂肪酸對降低CKD死亡風險的益處[24],如若患者追求更精準的膳食管理,可指導其適量增加ω-3多不飽和脂肪酸的攝入。

4 小結

本研究總結了目前關于CKD非透析患者飲食管理的相關證據,為臨床醫護人員的飲食管理提供了循證依據,建議國內的醫護人員在制定飲食方案時,應結合臨床經驗和患者的個人飲食習慣進行選擇,并充分評估證據在臨床中的可行性、適宜性、意義及有效性,明確相關促進及阻礙因素之后,再決定是否推廣應用。