護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系的構建

楊芙鑫,王飛霞,王群敏,陳葉紅,李衛珍,潘 喆,應玲玲,鐘紫鳳

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

三級護理質量控制管理體系是提升醫院整體護理質量的重要途徑,國內較多醫院已在多領域實施了包括護理質量管理委員會-核心質控員-護理單元質控員的三級質控管理,以實現護理質量持續改進[1-2]。皮膚護理管理三級質控體系主要作用為預防和管理壓力性損傷、潮濕相關性皮膚損傷、粘膠相關性皮膚損傷等皮膚問題,其中,壓力性損傷管理是衡量醫院護理質量的一項主要指標[3]。該質控體系中,護理單元質控員承擔所在科室皮膚損傷預防措施的落實和監管、護理知識技能培訓和考核,接受上一級皮膚護理管理者培訓和考核、向上一級皮膚護理管理者反饋情況或尋求幫助等任務,在各類皮膚損傷的預防、識別及護理管理中起著重要作用。研究[4-6]顯示,各類皮膚損傷的發生率均與臨床護士獲得的本領域培訓密切相關,臨床一線的護理單元質控員的核心能力可直接影響臨床結果,針對性的教育可提高護士理論知識與實踐水平。但目前,國內外相關研究多集中于傷口造口失禁專科護士核心能力的培養或壓力性損傷等皮膚護理管理三級質控體系的構建。為規范國內護理單元質控員的培養與考核,有必要構建一套符合臨床需求的護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系。本研究通過文獻回顧、半結構式訪談以及專家函詢等方法,構建護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系,旨在為其培養、考核提供參考依據,以減少院內各類皮膚損傷發生率,提高護理質量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究組成員包括:皮膚管理質控組組長1名、核心質控員3名、護理單元質控員3名、研究生1名,其中主任護師1名,副主任護師3名,主管護師3名。課題組成員均從事醫院皮膚護理管理質控工作5年以上,主要負責初步構建指標體系條目池、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、發放及回收函詢問卷、整理專家意見及數據分析。

1.2 擬訂護理單元皮膚護理質控員核心能力評價指標體系初稿

1.2.1文獻回顧

以中文檢索詞“皮膚護理、皮膚管理”“傷口、造口、失禁”“壓力性損傷、壓瘡、褥瘡”“不良事件”“質控員、聯絡員”“質控小組”“質控、質量控制”和英文檢索詞“skin care/wound care/wound management”“wound, ostomy, and continence/WOC”“pressure injury”“liaison nurse”“qualitycontrol/quality improvement”,檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、Cochrane、PubMed、Web of Science等數據庫,以及世界造口治療師協會(World Council of Enterostomal Therapists,WCET)、美國傷口造口失禁護士協會(Wound,Ostomy,and Continence Nurses Society,WOCN)、國際造口協會等相關網站,檢索時限為建庫至2022年3月。查閱皮膚護理管理現狀、組織形式,護理單元質控員教育培訓、工作職責等內容,為構建護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系提供科學、全面的循證依據。經過查重,題目、摘要篩選,質量評價,最終納入文獻10篇,其中中文6篇、英文4篇。整合文獻資料,研究小組通過多次討論,擬定5項一級指標、12項二級指標和46項三級指標。

1.2.2半結構式訪談

采用目的抽樣法,于2022年1月至2月在全國范圍內選取從事皮膚護理管理質量控制的專家或管理者進行訪談。納入標準:本科及以上學歷;中級及以上職稱;從事皮膚護理管理質量控制工作年限≥5年。本研究圍繞研究目的,自行擬訂訪談提綱,主要內容為:“您認為護理單元皮膚護理管理質控員應具備哪些能力?”“您認為護理單元皮膚護理管理質控員應包含哪些職責?”“您認為護理單元皮膚護理管理質控員與普通護士有哪些區別?”“您認為應如何對護理單元皮膚護理管理質控員進行培養?”“您認為應如何對護理單元皮膚護理管理質控員進行工作評價?”選擇在安靜無干擾的室內進行視頻訪談,實施訪談前獲取專家知情同意,訪談時間控制在30～60 min,資料達到飽和后終止訪談。共訪談10名專家,工作年限(25.1±6.56)年。訪談結束后,采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行分析,根據訪談結果對評價指標進一步討論、修改及補充,初步擬訂臨床專業能力、評判思維能力、教育指導能力、溝通協調能力、職業態度5個維度為一級指標,以及二級指標13項、三級指標63項。

1.3 專家函詢

1.3.1擬訂專家函詢問卷

問卷開頭指出本研究的目的、意義、填寫注意事項及問卷回收時間,并對護理單元皮膚護理管理質控員、核心質控員、核心能力等概念做出解釋。問卷主體內容:專家基本情況調查表,包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、從事皮膚護理管理質量控制工作年限、工作單位、所在科室等;評價指標函詢表,使用Likert 5級評分法,5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要,修改意見欄中專家可提出自己的建議及修改理由;專家的判斷依據與熟悉程度。

1.3.2選擇函詢專家

納入標準:本科及以上學歷;中級及以上職稱;從事臨床護理工作≥15年且參與醫院皮膚護理管理質控工作年限≥7年;自愿參加本研究且能全程參與。本研究共選取20名專家進行函詢。

1.3.3實施專家函詢

于2022年3月至5月,通過電子郵件或當面發放問卷的形式對專家進行2輪函詢,每輪均要求專家在2周內給予回復。匯總第1輪專家函詢結果和專家建議,組織研究小組成員討論,對指標進行調整,形成第2輪函詢問卷,再次進行專家函詢。2輪函詢后,專家意見趨于一致,結束函詢。采取同時滿足重要性賦值均數≥4且變異系數<0.25作為指標的篩選標準[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0、SPSS AU統計軟件對數據進行整理和分析。采用問卷回收率表示專家積極程度,專家權威系數為專家判斷依據和專家熟悉程度的算術平均數,專家意見協調程度采用變異系數和肯德爾和諧系數表示,計算各指標的重要性得分及權重。

2 結果

2.1 專家一般資料

本研究最初向20名專家發放函詢問卷,1名專家未回復,共19名專家參與了2輪專家函詢。19名專家來自全國13個省、直轄市、自治區(浙江省、江蘇省、江西省、安徽省、河南省、湖南省、湖北省、福建省、廣東省、北京市、上海市、重慶市、新疆維吾爾自治區);年齡(46.89±4.98)歲;工作年限(27.37±5.32)年,從事皮膚護理管理質控工作年限(13.74±3.94)年;造口傷口失禁專科護士或傷/造口治療師17名;中級職稱2名,副高10名,正高7名;本科12名,碩士6名,博士1名。

2.2 專家積極性與權威程度

本研究兩輪專家函詢問卷分別發放20份、19份,回收有效問卷均為19份,有效回收率分別為95%、100%。第1輪函詢專家對指標的判斷依據系數為0.958,熟悉程度系數為0.905,專家的權威系數為0.932;第二輪函詢專家對指標的判斷依據系數為0.963,熟悉程度系數為0.915,專家的權威系數為0.939,本研究專家權威程度較高。第1輪和2輪函詢中分別有11名、5名專家提出共72條文字修改意見,專家積極性高。

2.3 專家意見協調程度

本研究兩輪專家函詢各指標的變異系數分別為0～0.192和0～0.157,肯德爾協調系數分別為0.208和0.231(均P<0.001),說明專家的一致性和協調程度較好。

2.4 專家函詢結果

2.4.1第1輪問卷修改內容

根據專家建議,研究組成員集體評議后對如下指標進行了修改:一級指標增設“護理管理能力”,并增設相應的二級、三級指標。二級指標“1.1專業知識”中,刪除部分三級指標內容,增添了“皮膚的解剖與生理”“1、2期壓力性損傷”“藥物外滲的藥理知識”等內容,增設指標“1.1.8掌握所在護理單元常見皮膚損傷的危險因素、臨床表現、好發部位、預防措施、處理方案(如放療科護理單元質控員應掌握放射性皮炎相關知識)”;“1.2專業技能”中,對部分指標內容進行刪減與調整,“移除粘膠的方法”修改為“移除粘膠產品的方法”,將原指標2.1.3放至二級指標“6.2合理監控能力”下;“2.1評估能力”中,修改指標2.1.2為“能正確評估患者發生皮膚問題的風險”;“2.4評價能力”中,增設指標“2.4.3有意識追蹤、隨訪科室案例的治療效果”;“3.2教學能力”中,增設指標“3.2.2熟悉護理單元護士的教育能力和存在問題,……”;“5.1職業操守”中,增設指標“5.1.1有奉獻精神,……”。

2.4.2第2輪問卷修改內容

第2輪專家函詢中,一級指標與二級指標未作修改。三級指標中,修改指標2.2.3為“能根據評估結果,正確分析患者的護理需求,判斷本科室是否具備相應護理能力”。“2.3決策能力”中部分三級指標,專家認為內容屬于評估與分析,故予以刪除。最終構建的護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系包括一級指標6項,二級指標15項,三級指標59項,見表1。

表1 護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系

3 討論

3.1 構建的護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系具有較好的科學性和可靠性

本研究基于循證方法,檢索國內外相關文獻,并遵循質性研究要求進行半結構式訪談,在此基礎上結合德爾菲法構建出護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系,方法科學合理。本研究選取的19名專家來自全國13個地區、19家三級甲等醫院,均從事醫院皮膚護理管理質量控制護理和管理工作多年,主導院內護理單元皮膚護理管理質量控制員的遴選、培養及考核,對皮膚護理質量控制均積累了豐富的實踐和管理經驗,地域覆蓋面廣、具有較強的代表性。本研究中第1輪、第2輪專家的權威系數分別為0.932和0.939,均>0.8[8],因此本研究所函詢的專家具有較好的權威性和可信度。本研究兩輪函詢專家的積極系數分別為95.0%、100.0%,且兩輪函詢中分別有11名、5名專家提出共72條文字修改意見,表示專家積極性高。兩輪函詢所有指標的變異系數均<0.3,兩輪函詢的肯德爾系數分別為0.208 和0.231(P<0.001),專家意見的協調性較高。本研究構建的護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系具有較好的科學性和可靠性。

3.2 護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系具有特異性和實用性

本研究所構建的護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標體系涉及醫院所有住院患者常見的皮膚損傷的預防和護理,其中重點突出皮膚護理管理、護理單元質控員兩個核心要素,且有特異性和實用性。

3.2.1構建的指標體現皮膚護理管理特色

臨床專業能力指標考慮目前皮膚損傷種類繁多、表現復雜,專業知識技能快速更迭,臨床護理人員在各種皮膚損傷的預防、辨別與處理上仍有較大困難[9-10]。因此從知識與技能兩方面設置指標,了解壓力性損傷、失禁相關性皮膚損傷、粘膠相關性皮膚損傷、燙傷、藥物外滲性皮膚損傷等院內常見的皮膚損傷的發生機制、好發部位、危險因素、臨床表現等才能為正確落實護理措施提供保障;掌握常見皮膚損傷的預防方案、正確使用各種護理用具,可有效降低皮膚損傷不良事件的發生率,落實早期或表淺皮膚損傷的護理方案,可促進損傷的恢復,防止損傷進一步加重。臨床專業能力是皮膚護理管理護理單元質控員首要的核心能力,是其必備條件。評判思維能力是質控員培訓的重要指標,是改善護理質量的關鍵所在。本研究結合皮膚護理管理的重點和難點,從評估能力、綜合分析能力、決策能力、評價能力4個方面設置18項評價指標,全面反映了護理單元質控員在皮膚護理管理中的評估和處置能力。臨床工作中,護士難兼顧整體,對于皮膚的管理容易只關注皮膚損傷的局部,護理措施難以達到預期效果。對患者進行全面、科學、系統的評估是正確分析問題的前提,評估分析后,護理人員需將患者情況與護理規范、工作流程等整合并做出決策[11],提供個性化的護理措施。護理決策的及時性、準確性與降低皮膚損傷發生率、改善損傷的預后息息相關。因此,本研究從患者全身和局部評估、風險識別、皮膚損傷鑒別、皮膚損傷程度辨別、護理方案擬定、會診或轉介決策等方面設置評價指標。

3.2.2構建的指標符合護理單元質控員角色內涵

目前國內臨床護理單元的大多數皮膚管理質控員為具有一定護理經驗的普通護士,其在皮膚護理管理中起到承上啟下的橋梁作用[3]。本研究設置的教育指導能力、溝通協調能力、職業態度、護理管理能力4個方面26個指標可以全面覆蓋護理單元質控員上傳下達的能力要求。目前,國內多數醫院按照疾病專科設置護理單元,以便于醫療和護理工作的開展[12],依據所在單元收治患者疾病的特殊性,結合皮膚護理管理規范、指南,落實單元全體護士的相關培訓,制定并實施相適宜的皮膚護理健康教育,使健康教育指導更有針對性。護理單元質控員的專業知識技能更注重皮膚護理不良事件的預防以及表淺、簡單皮膚問題的處置和應急處理。根據疑難皮膚問題的處理請求、科室護理質量的反饋、同事間的通力合作、給患者的皮膚護理咨詢指導等要求設置溝通協調能力指標。職業態度指標考慮職業操守和學習態度,壓力性損傷、失禁相關性皮膚損傷等好發于隱私部位,在處置、宣教、示教等情景下注意人文關懷和隱私保護;臨床護士因工作繁忙,往往對繼續教育缺乏積極性及主動性[13],護理單元質控員需要具備良好的學習態度,積極參與培訓、繼續教育活動、閱讀書籍和文獻等多途徑獲取所在專科更多的皮膚損傷相關知識技能,為護理單元其他護士講授知識、答疑解惑,以實現全員培訓。質控員的最終工作目標是保證護理單元皮膚護理質量,為此護理管理能力設置組織、監控二級指標,質控員根據所在護理單元的具體情況分析皮膚不良事件的數據、制定皮膚護理管理目標、有計劃地監督落實整改措施、客觀地評價皮膚護理效果是核心能力重要指標。綜上所述,本研究構建的各項指標體現了護理單元皮膚護理管理質控員核心能力評價指標的特異性。

3.3 研究局限性及展望

目前國內皮膚護理管理仍處于發展階段,本研究選取的專家均為所在醫院已成立皮膚護理管理三級質量控制體系,所設立的指標僅適用于已構建三級質量控制體系的醫院。因此,未來可根據該評價指標完善培養方案及考評機制,探索其實施效果,對指標體系進行修訂與完善,并進一步探討對于未設立三級質量控制體系的醫院的護理單元質控員核心能力評價指標體系,以培養出符合臨床需要的護理單元皮膚護理管理質控員,減少院內皮膚損傷不良事件的發生。