認知性訪談在再生障礙性貧血患者生存質量量表研制中的應用

徐 敏,胥晨逸,李孝紅,劉 婷,葉夢華,譚小雪,孫秋華

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院,浙江杭州 310003;2.浙江中醫藥大學,浙江杭州 310053

認知性訪談(cognitive interview)是檢驗和了解被調查者在回答調查問題時認知過程的一種方法,已被廣泛用于指導量表、問卷研制或漢化過程中的條目修訂與文化調適[1]。再生障礙性貧血(以下簡稱再障)是一種骨髓造血功能衰竭綜合性疾病,以全血細胞減少和骨髓細胞減少為主要特征,臨床以貧血、出血和感染為主要表現[2]。我國再障發病率為0.74/10 000,并呈逐年遞增趨勢[3]。再障患者病情重、病程長且常伴隨生理、心理、社會等多方面負性刺激,帶病生存時間較長但生存質量明顯下降[4]。可靠的評測工具對于再障患者生存質量水平和支持策略的研究起基礎性作用。然而,國內外尚缺乏成熟的再障患者生存質量量表。經前期研究已形成再障患者生存質量量表(Quality of Life Scale for Patients with Aplastic Anemia,QLS-AA)的前測量表,本研究現將認知性訪談應用于QLS-AA修訂過程,旨在提高QLS-AA的內容效度,確保量表的準確性與可靠性。

1 對象與方法

1.1 研究對象與抽樣方法

采取目的抽樣法,以最大差異抽樣策略選取2021年8月至10月入住浙江省中醫院血液科治療的再障患者作為研究對象。納入標準:符合《血液病診斷及療效標準》提出的再障診斷標準[5];患者知悉疾病診斷和病情發展;年齡≥18周歲;意識清楚,具有基本的閱讀和書寫能力,能獨立填寫問卷;自愿參加本研究。排除標準:存在交流障礙不能配合完成調查者;伴有嚴重心、肺、肝、腎功能改變者;既往有精神疾病者。第1輪訪談樣本量以每條目至少接受5名研究對象評估、每名研究對象評估條目數不超過35條為標準;第2輪訪談樣本量一般要求3～5名[6]。本研究已獲得醫院倫理委員會批準,批件號:2021-KL-055-01,所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1形成前測量表

QLS-AA以WHO提出的生存質量概念范疇[7]和Ferrell[8]提出的生存質量四維模式架構為理論基礎,結合我國文化背景和醫療環境,構建了包含生理、心理、社會、精神及支持需求5個維度的基本框架。通過文獻回顧、質性訪談和專家函詢形成了共計107條目的QLS-AA前測量表。前測量表條目多為未經測評的新開發條目,測量誤差風險較高,故引入認知性訪談檢驗不同患者對QLS-AA條目理解的一致性。考慮到樣本量計算原則及訪談時長,QLS-AA前測量表被拆分為3個分量表分別進行作答和認知性訪談。

1.2.2確立訪談提綱

認知性訪談基于Tourangeau[9]提出的認知理論,該理論認為回答問題會經歷理解問題、相關信息記憶搜索、決策過程和回答過程4個階段。課題組結合認知理論和解釋性提問、復述題意、信心判斷、回憶性提問、具體信息提問等探查技術確立了訪談提綱,包括:“您是怎么理解這個條目的?”“您在回答該問題時是怎么想的?想到了什么?”“您為什么選擇這一選項?”“選擇這個答案看起來容易還是難?”“這個條目有無不妥或需要改進之處?”“還有哪些問題是您認為重要但我們沒有提及的?”“從整體來看,您對于問卷改進有哪些建議?”

1.2.3實施訪談

訪談場地以安全、舒適、隱私為基本要求。鑒于再障患者存在感染風險,課題組指定治療室作為固定的訪談場地,并在訪談開始前30 min對訪談室進行75%乙醇擦拭、紫外線照射消毒等準備工作以確保患者安全。訪談時間控制在30～40 min內以避免患者疲勞。訪談者已參加質性研究理論學習并具備質性研究經驗。訪談過程采用訪談提綱結合探查技術進行半結構訪談,即由訪談者依次對測試條目進行追問以捕捉認知的各個階段。

1.2.4資料收集與分析

訪談前向研究對象詳細解釋研究目的、內容及隱私保護,在獲得理解后簽署知情同意書并完成一般資料問卷及QLS-AA分量表的填寫。作答過程避免干擾,全部填寫完畢后進行認知性訪談并全程錄音。訪談結束后將錄音轉錄為文本資料進行分析。由2名經過培訓的研究人員采用內容分析法[10]對有意義的陳述進行編碼并使用問題評估系統(question appraisal system-99,QAS-99)[11]對析出的問題進行獨立分類。資料分析出現分歧時由導師裁決并通過專題討論對存在問題的條目進行初步修訂。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本研究總共完成了2輪認知性訪談,第1輪訪談共招募研究對象16名(S1-S16),第2輪招募研究對象5名(S17-S21)。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

2.2 第1輪認知性訪談結果

第1輪共完成16例認知性訪談,平均訪談時間(28.88±10.18)min。對訪談析出的問題進行分類,結果顯示,條目存在的問題大多分布于“語義模糊”和“條目重復”兩類。依據訪談結果進行了專題討論,除增加時間范圍限定(生理維度相關癥狀為2周,心理維度情緒體驗為1周,造成長期影響的則描述為患病以來)共性問題以外,在107個問卷條目中共有97個條目需要修訂,包括9個條目予以刪除、11個條目予以修改、1個條目拆分為2個、76個條目被合并為37個,另增加4個條目,最終形成64個條目的QLS-AA量表初稿,主要條目問題分類及修訂結果示例見表2。

表2 第一輪訪談主要條目問題分類及修訂結果示例

2.3 第2輪認知性訪談結果

第2輪共完成5例認知性訪談。訪談結果顯示,2個條目被研究對象提出修改建議,經課題組討論后未予以采納,具體情況見表3。其他條目在理解程度、語義表達等方面均不存在問題,認為資料已達到相對飽和,64個條目的QLS-AA量表初稿經認知性訪談修訂完成。

表3 第2輪修改建議及采納情況

3 討論

3.1 QAS-99可識別潛在問題并提高訪談資料分析效率

Wills等[11]認為響應誤差是影響問卷調查效果的主要障礙,并建議使用QAS-99作為認知性訪談探查問題的框架,以幫助研究者發現量表條目在措辭或結構方面可能潛在的問題及溝通錯誤。QAS-99提供了系統化的評估清單,從量表整體“指導語”和“閱讀”難易程度的評價,到單個條目的語義是否需要“澄清”,“假設”是否邏輯正確和“選項”是否覆蓋充分,以及受試者在作答過程中是否存在“知識/記憶”提取困難或是否存在“敏感性/偏倚”風險,并另外設有開放性“其他”問題選項。此外,QAS-99提供的問題分類方式與認知理論闡釋的認知響應過程較為契合[10]。因此,本研究在內容分析法編碼的基礎上采用了QAS-99對析出的問題進行分類,指導研究者有效地識別了條目潛在的問題,提高了訪談資料的分析效率。本研究結果顯示,條目問題主要分布在“澄清-語義模糊”和“其他-條目重復”兩類,這與趙丹等[12]和Smyth等[13]研究結果相似。這是因為QLS-AA通過文獻回顧提取了生存質量共性條目,質性訪談挖掘了再障相關特異性條目及專家函詢補充了臨床表現相關條目,最終形成了107條目的前測量表,條目數量較多、涵蓋范圍較廣,因此對描述相似或以癥狀群出現的條目進行了合并。需要注意的是,條目與問題并非一一對應,一個條目可能存在多種問題,本研究中最常見的情況是條目同時存在“澄清-語義模糊”和“澄清-措辭”問題,既往研究[12]也報道了類似情況。提示今后研究者在使用QAS-99時需根據實際情況靈活應用。

3.2 認知性訪談可減少理解偏差并提升QLS-AA測評效能

認知性訪談已成為美國國家衛生統計中心編制量表或問卷的一種標準方法,被廣泛應用于跨語言、跨文化翻譯中,或指導量表、問卷本土化過程中條目的修訂與文化調適[14]。近年來,國內有較多研究團隊應用認知性訪談指導量表文化調適,以達到翻譯與原文間的等效性[15]。在患者報告結局測量信息系統中,認知性訪談也同樣倍受重視[16]。本研究將認知性訪談用于QLS-AA條目修訂過程中,就每個條目的語言表達、可理解性、可回答性及相關性進行評價,減少了研究對象與研究者之間的理解偏差。比如,第1輪訪談中針對“再障給我平時散步、爬樓梯帶來困難”條目,有研究對象認為“爬樓梯出現困難不僅是疾病的原因,還受住院治療、長期臥床等因素影響”,且建議“限定樓梯高低”。認知性訪談不僅增加了研究者對疾病癥狀的認識,同時有助于指導條目修訂,增強條目指向性,有效提升QLS-AA測評效能。同時,訪談過程中也有助于進一步了解研究對象對量表的認知過程,避免出現高估或低估研究對象認知水平的情況。比如,第2輪訪談中,一位接受過高等教育的研究對象認為“我擔心要一輩子吃藥”條目表述過于口語化,而大部分患者則未有類似考慮。說明經認知性訪談修訂后的QLS-AA條目適合大部分研究對象的認知水平,認知偏倚風險較低。綜上所述,本研究對21例再障患者進行認知性訪談,發現QLS-AA在研制中出現的語義模糊、條目重復等問題,通過澄清內容、合并條目等方法對QLS-AA條目進行修訂,提高了QLS-AA的內容效度。修訂后的QLS-AA條目表述簡明易懂、便于填寫,為下一步量表檢驗效能的評定打好基礎。同時,本研究結果顯示,認知性訪談能從研究對象角度出發彌補專業人員在量表研制過程中可能存在的認知偏倚,可為今后量表研制或漢化的相關研究提供方法借鑒。