BI-RADS在乳腺黏液癌中的超聲診斷特征及其判斷惡性程度的影響因素*

劉曉明, 張蓓, 田芳艷, 李碩

(貴州醫科大學附屬醫院 超聲中心, 貴州 貴陽 550004)

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤之一［1-2］,也是全球女性癌癥相關死亡的最主要原因［3-6］,且發病人數逐年增加,發病趨勢年輕化［7-8］,乳腺癌篩查是降低乳腺癌死亡率最重要的公共衛生策略。乳腺黏液癌是其中一種特殊并罕見類型,據報道其在原發乳腺癌中的發病率為1%～6%［9-11］,與其它原發乳腺癌不同,乳腺黏液癌多見于老年、絕經后女性,生長慢,不容易發生淋巴結轉移,預后良好,通常容易誤診為良性結節［12-13］。北美放射學會創立并推薦乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)［14-15］進行分級,主要根據結節形態、邊緣、邊界、縱橫比、微鈣化、后方回聲等超聲特點對乳腺腫塊進行客觀評估,具有統一性強優點,能提高不同醫療機構和不同水平檢查醫師間對疾病診斷的一致性和重復性,有利于醫師之間的溝通交流和對疾病的處理。本研究對180例乳腺黏液癌患者的BI-RADS超聲特點進行分析,以期為乳腺黏液腫瘤的篩查、早期診斷以及治療規范化提供支持,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年5月—2022年10月術前超聲檢查發現、經手術切除及病理證實為乳腺黏液癌患者180例,年齡29～82歲、平均(54.3±6.7)歲。

1.2 方法

1.2.1BI-RADS分級標準［17-18］及分組 BI-RADS分級:0類超聲不能全面評價病變,需要其他影像學檢查進一步評估;1類陰性,臨床上無陽性體征,超聲未見異常改變,如無腫塊、無結構扭曲、無皮膚增厚及無微小鈣化等;2類良性病灶,基本上可以排除惡性病變;3類可能良性病灶,其惡性符合率為<2%;4類可疑的惡性病灶,此類病灶的惡性符合率為3%～94%,根據影像學表現又可分為4a類、4b類及4c類,4a類惡性符合率為3%～8%,4b類惡性符合率為9%～49%,4c惡性符合率為50%～94%;5類高度可能惡性,惡性符合率≥95%,超聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此類;6類已病理活檢證實為惡性。根據超聲BI-RADS分級標準［17-18］,將180例乳腺黏液癌患者分為中低度惡性組和高度惡性組, BI-RADS分級3類、4a及4b類惡性符合率<50%為中低度惡性組,BI-RADS分級4c類及5類惡性符合率≥50%為高度惡性組。為減少不同超聲儀器和操作者的主觀差異,采用盲法由兩位具有豐富經驗的超聲科醫師進行診斷,意見不一致時討論后決定最后診斷結果。

1.2.2超聲檢查 使用Philips IU22 和Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀,根據不同的病灶調節增益、焦點、深度以獲得最佳圖像,探頭頻率5 MHz～12 MHz,對較大乳腺病變適當降低探頭頻率。觀察兩組患者腫瘤部位、大小、形態、邊界、內部回聲、囊性變、血流信號、鈣化、縱橫比以及腋窩淋巴結轉移等超聲圖像特征。患者取仰臥位或側臥位,雙臂外展充分暴露乳腺和腋窩,對乳頭、中央區、內上、內下、外上以及外下進行全方位掃查,并進行橫向和縱向掃查,掃查到異常回聲區域時調整焦點使病變更清晰,并對病變超聲圖像特征進行分析記錄,測量其大小,觀察其形態、邊界、內部回聲以及縱橫比等;用彩色多普勒觀察腫瘤有無血流信號,及走向與分布,測量血流流速與阻力指數(resistance index,RI)。血流信號分級參照Adler半定量法［16］分為0～Ⅲ級:0級,未見明顯血流;Ⅰ級,可見1、2處點狀或短棒狀血流,為乏血供;Ⅱ級,可見3、4處點狀或1條管壁清晰的血流;Ⅲ級,可見4處以上點狀或2條以上管壁清晰的血流,為富血供。檢查腋窩、鎖骨上下及頸部淋巴結情況并計數。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22統計軟件對數據進行分析,計數資料用率表示,差異比較采用χ2檢驗;危險因素采用logistic回歸分析,將差異有統計學意義的超聲圖像特征進行二分類logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲BI-RADS 分級及特征

180例乳腺黏液癌患者根據BI-RADS分級,3類17例(9.4%)、4a類33例(18.3%)、4b類42例(23.3%)、4c類46例(25.6%)以及5類42例(23.3%);中低度惡性組有患者92例,高度惡性組患者88例;各類結節均好發于乳腺外象限。3類結節多<2 cm,形態規則,邊界清晰,回聲均質,囊性變少見,血流0、Ⅰ級,縱橫比<1,無淋巴結轉移;4a類結節≥2 cm稍多,形態多不規則,邊界多清晰,回聲多均質,可有囊性變,血流多呈0、Ⅰ級,縱橫比<1,多無淋巴結轉移;4b類結節多≥2 cm,形態多不規則,邊界多清晰,回聲多不均質,多有囊性變,血流可呈0、Ⅰ級或Ⅱ、Ⅲ級,縱橫比多≤1,無淋巴結轉移;4c類結節多≥2 cm,形態多不規則,邊界不清晰,回聲不均質,多有囊性變,血流可呈0、Ⅰ級或Ⅱ、Ⅲ級,縱橫比多>1,多有淋巴結轉移;5類結節多≥2 cm,形態不規則,邊界不清晰,回聲不均質,可有囊性變,血流多呈Ⅱ、Ⅲ級,縱橫比多>1,多有淋巴結轉移。見表1。

表1 乳腺黏液癌患者超聲BI-RADS分級及特征

2.2 超聲特征

與中低度惡性組乳腺黏液癌相比,高度惡性組結節大小多>2 cm,形態多不規則、回聲多不均質,血流多呈Ⅱ、Ⅲ級,多伴有鈣化,縱橫比多>1,多伴有淋巴結轉移,差異均有統計學意義(P<0.05);但兩組邊界、囊性變指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。圖1、圖2可見乳腺黏液癌BI-RADS 4a類和5類患者的超聲圖像特征。

注：A為二維灰階,示右側乳腺11點鐘方位腺體層內低回聲結節,大小2.3 cm×1.6 cm×1.6 cm,形態欠規則,呈淺分葉狀,邊界清晰,內回聲欠均質,可見少量無回聲,后方回聲增強,側方聲影,縱橫比<1;B為彩色多普勒血流顯像其內未見明顯血流信號(0、Ⅰ級)。

表2 兩組乳腺黏液癌患者腫瘤組織的超聲特征

2.3 影響乳腺黏液癌BI-RADS 惡性程度判斷的二分類logistic回歸分析

將差異有統計學意義的超聲圖像特征進行二分類logistic回歸分析,結果顯示結節鈣化、血流信號、縱橫比、淋巴結轉移是影響乳腺黏液癌惡性程度判斷的重要因素(P<0.001)。見表3。

表3 影響乳腺黏液癌BI-RADS惡性程度的二分類logistic回歸分析

3 討論

乳腺黏液癌又稱為膠體癌,是一種比較少見的乳腺癌病理類型,其特征是產生不同數量的黏液蛋白,病理上分為純型和混合型兩大亞型,其發病率約占原發性乳腺癌的1%～6%［19-20］。純型黏液癌其內至少含有90%以上黏液蛋白位于細胞外［21］,混合型乳腺黏液癌含有50%～90%黏液蛋白成分,同時含有其它浸潤性癌成分。乳腺黏液癌危險因素有年齡、家族史、飲酒、生活環境以及孕齡等,常見的癥狀包括腫塊、腫脹、乳頭溢液、乳頭內陷、皮疹和腋窩淋巴結腫大,乳腺黏液癌雌激素受體和孕激素受體陽性比例較高,分化較好,淋巴結轉移率較低［22-23］。乳腺黏液癌因其生長緩慢,邊界清晰光滑,容易被誤診為良性病變,并且早期變化不明顯。為了對乳腺疾病診斷規范化、標準化,結合中國實際情況,參照BI-RADS分級標準進行分級。

乳腺超聲BI-RADS分級主要是根據結節形態、邊界、縱橫比、鈣化以及后方回聲等方面進行評估。BI-RADS 3類患者惡性危險性可能性<3%,BI-RADS 5類患者惡性危險性可能性≥95%,聲像具惡性典型征象,診斷正確率高,而BI-RADS 4類患者惡性風險處于3%～94%,惡性率范圍跨度比較大,BI-RADS 4類的亞類4a、4b、4c分類最難也最容易出錯,因此鑒別BI-RADS 4類患者病變性質極為重要,但醫師對BI-RADS 4類患者進行超聲診斷時,BI-RADS 4類亞類良惡性病變超聲征象存在形態學重疊情況,超聲征象不典型,部分惡性病變無典型征象或部分良性病變存在惡性征象,增加了診斷難度,致使BI-RADS 4類分級的判定存在困難或錯誤［24］,尤其是乳腺黏液癌,如果以惡性符合率50%為界,比較兩組的差異,可為臨床醫師提供客觀診斷依據,對指導患者后續治療具有積極意義,故以惡性符合率<50%定義為中低度惡性組(BI-RADS分級3類、4a類、4b類),惡性符合率≥50%定義為高度惡性組(BI-RADS分級4c類、5類)。

乳腺黏液癌中低度惡性組通常表現為類圓形、橢圓形或欠規則,邊界清晰,與周圍皮下脂肪相比呈等回聲或低回聲,內回聲均質或欠均質,可見囊性和實性成分,后方回聲增強,少部分可見鈣化,縱橫比<1,血流信號以0、Ⅰ級為主,較少發生淋巴結轉移,預后較好,BI-RADS分級中評分在4b類及以下,與較多乳腺良性結節表現相似,很難與乳腺纖維腺瘤等良性結節區分開來［25］。乳腺纖維腺瘤大多數表現為橢圓形或圓形,邊緣比較光滑,有包膜回聲,內回聲均質,可推壓移位,血流信號0、Ⅰ級,多見于青春期女性。乳腺黏液癌高度惡性組主要表現為形態不規則,邊界不清,邊緣成角,內回聲不均質,可見囊性和實性成分,較多有鈣化,后方回聲可增強或衰減,縱橫比>1,可伴有淋巴結轉移,具有浸潤性乳腺癌惡性征象特點,預后較差,但淋巴結轉移率較浸潤性乳腺癌偏低,并且淋巴結受累率與腫瘤大小有關,在小于1～2 cm的黏液癌中極為罕見［26］,BI-RADS分級評分較高,在4c類及以上。浸潤性乳腺癌主要表現為實性低回聲結節,形態不規則、分葉、成角狀,邊界不清,邊緣有毛刺或蟹足樣改變,周邊可有較厚高回聲暈,偶有囊性變,內可見較多砂礫樣微鈣化,后方回聲衰減,縱橫比>1,血流信號呈Ⅱ、Ⅲ級,走行扭曲,RI增高,腋窩常常有淋巴結轉移,詳細分析二者聲像圖大部分能夠鑒別出來。

本研究回顧性分析了行手術并經術后病理學檢查確診的180例乳腺黏液癌患者的臨床、超聲資料,以超聲BI-RADS分級4c類及以上定義為高度惡性組,4c類以下定義為中低度惡性組。BI-RADS分級主要是通過將乳腺結節內部低回聲、形態不規則、邊界不清晰、微鈣化、縱橫比>1、淋巴結轉移等作為惡性征象,對乳腺結節進行綜合評分。在診斷階段,雖然乳腺黏液癌超聲表現可能類似良性病變,通常表現為圓形或橢圓形結節,邊緣清晰,具有欺騙性的等回聲外觀,由于所有這些原因鑒別診斷可能具有挑戰性,大多數乳腺黏液癌邊緣有局限,邊界從微分葉狀(黏液蛋白含量高)到不規則或針狀(黏液蛋白低)不等,與周圍皮下脂肪相似呈等回聲或低回聲,常伴有后方回聲增強和內部回聲囊性或實性成分。微鈣化不是黏液性乳腺癌的特征性特征,但微鈣化的存在提示BI-RADS分級提高,但要注意一些假陽性微鈣化的出現,如囊性變部分探及點狀高回聲后方伴彗星尾征,其可能是膠質濃縮或積乳囊腫,部分良性病變如纖維瘤內可有點狀高回聲可能是結節內纖維條索反射所致,可以變換探頭方向提高檢出率,同時要注意粗大鈣化,多傾向于良性病變。良性病灶內血流一般較少,惡性病灶內部及周邊的血流會明顯增多,呈Ⅱ、Ⅲ級,且走向無規律,部分病灶有從周邊穿入的特征性血流,一般惡性病變的RI>0.70。縱橫比>1是乳腺惡性病變特征性之一,而淋巴結轉移是影響乳腺癌患者預后的關鍵因素之一,淋巴結回聲亦會呈囊性變,掌握其特征及規律,這些都有助于乳腺黏液癌的診斷。

超聲檢查還可以靈活問詢了解患者是否有乳腺癌的高危因素,如直系親屬是否有乳腺癌家族病史、既往有無患過乳腺癌、有無乳腺增生癥尤其是不典型增生、有無高危飲食因素、有無高危生理因素、有無高精神因素以及有無性激素因素等,這些因素可以誘發乳腺癌,進行BI-RADS時可以適當提高分級。

綜上所述,采用超聲BI-RADS分級診斷在乳腺黏液癌具有較高的臨床價值,而且隨著BI-RADS分級的升高,其鑒別診斷的效能隨之升高,隨著超聲醫師意識增強以及對乳腺黏液癌超聲特征進一步認識,BI-RADS分級會越來越準確。