胸腔鏡肺癌根治術后不使用止血藥物的安全性*

危偉, 李劍*, 張艦, 杜小軍, 梁貴友*

(貴州醫科大學附屬醫院 胸外科, 貴州 貴陽 550000)

肺癌又稱原發性支氣管肺癌,是指起源于支氣管黏膜上皮或肺泡上皮的惡性腫瘤［1］,亦是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一 。根據2020年世界癌癥統計報告,新發肺癌患者數高達220萬其中大約85%屬于非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)［2］。根據腫瘤大小、淋巴結轉移和遠處轉移情況將肺癌分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB及Ⅳ期,對于Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者優先推薦解剖性肺切除術加上淋巴結清掃術［3-5］。老年人是早期NSCLC患者的主要人群,既往如果條件允許,開胸手術是首選的治療方法［6-7］。電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)已廣泛應用于胸外科［8］,相比于傳統開胸手術,VATS具有切口小、出血量少及術后康復快等優點,但傳統手術或VATS后都常規使用止血藥物,以避免術后出血的嚴重后果［9］。然而止血藥物的使用會影響患者凝血功能,增加患者手術期血栓風險,因此也有學者認為VATS術后不應常規使用全身止血藥物［10-11］。目前國內外大量研究證實,VATS術后使用止血藥物可有效減少術后出血［12］,但于VATS術后不使用止血藥物的研究較少,因此,本研究對VATS術后止血藥物的使用問題進行研究,觀察術后3 d內患者胸腔引流量、拔除引流管時間、住院時間、止血藥物不良反應、術后凝血功能及并發癥,探討VATS術后是否使用止血藥物的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2021年10月行VATS的肺癌患者,納入標準:(1)年齡18～75歲;(2)術前無明顯血栓性疾病和出血風險、術前出凝血時間正常的患者;(3)手術方式為胸腔鏡下肺癌根治術+系統淋巴結清掃術;(4)術后病理為浸潤性腺癌;(5)術前無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及過敏反應。排除標準:(1)雙側同時行手術治療;(2)術中轉換為開胸手術;(3)相關臨床資料不全。共納入患者100例,分為研究組(術后不使用止血藥物)和對照組(術后使用止血藥物),研究組男性28例、女性27例,年齡39～75歲、平均(58.36±9.17)歲,左肺病變28例、右肺病變27例;對照組男性24例、女性21例,年齡36～76歲、平均(58.91±8.77)歲,左肺病變19例、右肺病變26例。2組患者基本資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性;患者均了解本研究目的與過程,自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1術前及術中臨床資料 使用醫院電子病歷系統收集2組患者的術前及術中臨床資料,包括年齡、性別、病變部位、術前凝血功能指標(凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間、凝血酶時間)、術前血細胞計數(血紅蛋白量、血小板計數及紅細胞計數)、手術持續時間及術中出血量等。

1.2.2手術方案 2組患者均取健側臥位,靜吸復合全身麻醉,雙腔氣管插管;取左/右側腋中線第7肋間長約1.5 cm切口作為腔鏡觀察口,左/右側腋前線第4肋間長約3 cm切口作為主操作孔,左/右側腋后線第9肋間長約2 cm切口作為胸腔鏡(德國storz公司)副操作孔,逐層切開進胸、分離肺與壁層胸膜粘連;使用切割縫合器［瑞奇外科器械(中國)有限公司］楔形切除病灶送術中冰凍病理檢查切片,結果提示惡性后、行肺癌根治術及周圍淋巴結清掃術;術中楔形切除創面、肺葉切除創面、淋巴結清掃創面使用電凝鉤或超聲刀(美國強生公司)充分止血并予止血紗(美國強生公司)或止血凝膠(關國ETHICON公司)等局部止血材料覆蓋創面;于腔鏡觀察孔置胸腔引流管1根。

1.2.3術后藥物治療 術后當日,2組患者均常規使用頭孢呋辛(浙江惠迪森藥業有限公司)1.5 g 2次/d靜脈滴注,3～7 d,同時使用同種止痛藥止痛等對癥支持治療。研究組患者術后不使用任何止血藥物。對照組患者術后當天立即使用氨甲環酸［湖南塞隆藥業(長沙)有限公司］1 g,靜脈滴注,根據患者術中出血量使用1～2 d;術后立即使用尖吻蝮蛇毒血凝酶注射液［兆科藥科(合肥)有限公司］2單位靜脈推注,1次/d,根據患者引流量使用2～3 d。

1.3 觀察指標

1.3.1術后相關指標 記錄2組患者術后3 d內的胸腔引流量、術后帶管時間、術后住院時間、術后凝血功能指標、術后血細胞計數、術后嚴重并發癥(包括術后大量出血、支氣管胸膜瘺及肺動脈栓塞等)及二次手術。

1.3.2不良反應 觀察并記錄2組患者術后3 d內不良反應,包括頭痛、消化道反應(惡心、嘔吐)等癥狀。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料及術中臨床情況

2組患者的年齡、性別、病變部位、手術持續時間、術中出血量及術前凝血功能比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組患者一般資料及手術中情況

2.2 胸腔引流量、帶管時間及住院時間

2組患者術后第1、2及3天引流量比較,差異無統計學意義(P>0.05);2組患者術后帶管時間及住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 研究組與對照組患者術后的引流量、帶管時間及住院時間

2.3 凝血功能及血細胞計數

2組患者術前及術后的凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間、凝血酶時間、血紅蛋白量、血小板計數及紅細胞計數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 研究組與對照組患者的凝血功能和血細胞計數

2.4 并發癥及不良反應

2組患者均未出現嚴重并發癥及二次手術的情況;對照組患者下肢深靜脈血栓發生率高于研究組,差異無統計學意義(P>0.05);對照組患者術后3 d內消化道反應(惡心、嘔吐)及頭痛發生率高于研究組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 研究組與對照組患者的并發癥及不良反應［n(%)］

3 討論

肺癌一直是全球發病率死亡率最高的癌癥之一,治療早期肺癌的首選方式是手術切除治療［6］。

傳統開胸手術切口大,不僅要離斷大量胸壁肌肉,還因使用肋骨牽開器會對周圍血管、神經等造成損傷,造成術中出血多,術后常規需要使用止血藥物進行止血治療［9］。與傳統開胸手術相比,VATS具有切口面積小、術中出血量少及患者康復速度快等優點［13］,且可縮短住院時間、減輕術后炎癥程度及保護機體免疫功能［14］。然而,為了避免胸外科手術后再次出血以及減少術后胸腔引流量,醫生同樣在VATS術后常規使用止血藥物治療［9］。隨著近年來手術方式及手術器械的發展進步,尤其是VATS的廣泛開展,對胸外科手術帶來許多便利,如肺癌根治手術中可以使用超聲刀、電刀仔細止血,從而避免了因反復縫扎和按壓止血造成的手術時間延長,與此同時對于清掃系統淋巴結創面以及較深、較大的切口創面滲血,也已有各種局部止血材料運用于手術之中［15］。術中相應的止血措施已成為降低術后出血風險及減少胸腔引流量的關鍵影響因素。相比較于術后出血,術后患者發生深靜脈血栓、甚至肺栓塞的重要危險因素則越來越受到人們的重視［12］,因此術后是否常規使用止血藥物存在一定爭議。

術后常規予患者抗感染、止痛、抑酸護胃、化痰及維持電解質平衡等對癥治療,為了降低術后出血風險,部分學者常規使用止血藥物預防患者術后出血［16］。然而止血藥物的不良反應較多,常見的有過敏反應、發熱、呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸及皮疹等,甚至因用藥過量會導致血栓形成和心、肝、腎功能損害［17］;氨甲環酸可引起胃腸道系統、中樞及外周神經系統、視覺損害等系統或器官的不良反應［18］;氨甲環酸片劑說明書中提到了過敏反應,氨甲環酸氯化鈉注射液說明書中也提示該藥可引起癲癇發作(包括局灶性和全身性癲癇),國內研究也有類似報導［19-20］;蛇毒血凝酶可導致患者出現低纖維蛋白血癥和凝血障礙［21-22］,也會引起纖維蛋白原降解［23］。此外,重大手術后使用止血藥物會加重血液高凝狀態,增加深靜脈血栓的發生風險［24］。因此,止血藥物有著較高的不良反應及并發癥風險,在手術后應該權衡其利弊后再考慮是否使用。

本研究中,研究組與對照組患者術后3 d胸腔引流量無差異,因此可以認為術后使用止血藥物治療并不能明顯減少術后出血,通過機體自身凝血功能達到的止血效果與使用止血藥物后的止血效果相同。此外,2組患者拔除引流管時間及住院時間無差異。有研究表明,與開胸手術相比,VATS對于患者凝血功能及纖溶功能的影響較低［25］;腫瘤細胞在患者體內生長發育的過程中,會釋放凝血因子以及隨著凝血酶的表達,不斷地損傷血管內皮細胞,造成其功能紊亂,VATS能夠避免損傷血管內皮細胞［26］。以上結果為VATS肺癌根治術后不使用止血藥物奠定了基礎。隨著時代的發展手術醫生術中精細操作、多種器械與材料的應用、對創面止血方法的改進成為了術后不使用止血藥安全性的保障。2組患者均未出現需二次手術止血及嚴重并發癥等情況,且同組患者術前與術后、2組患者術后的凝血功能均無差異,提示胸腔鏡肺癌根治手術方式對患者術后凝血功能影響較小。

有研究報導,止血藥物的常見不良反應為頭暈、頭痛、惡心及嘔吐,極少發生過敏反應等［17］。由于藥物等原因引起顱內血管收縮,血管周圍組織釋放多肽引起無菌性炎癥反應最終引發頭痛,發作時常伴有眾多植物性神經系統癥狀如惡心、嘔吐、面色蒼白、心率加快、呼吸增快及胃腸道功能紊亂等［27］,且使用止血藥物本身也可引起患者惡心、嘔吐等消化道反應。2組患者術后使用相同抗生素、止痛藥等治療,使用止血藥物治療的對照組患者中有9例出現消化系統不適反應(惡心、嘔吐)、5例出現頭痛,研究組患者只有2例出現消化道反應(惡心、嘔吐),未出現頭痛,且差異有統計學意義(P<0.05)。患者出現頭痛、惡心、嘔吐的癥狀,可能與術后使用止血藥物有關,這與相關研究報導相符合［18］。對照組患者中出現消化系統反應(惡心、嘔吐)的比例為20.0%,出現頭痛反應的比例為11.1%。如此高的藥物不良反應率,提醒臨床應慎重使用止血藥物。

對照組患者中2例術前凝血功能無異常,但術后出現下肢深靜脈血栓,原因可能是術后臥床未及時行雙下肢功能鍛煉所致。雖然2組患者下肢深靜脈血栓形成風險無差異,臨床還是應該警惕這種風險的發生;面對這些術后長期臥床、無法及時鍛煉活動以及需要及時維持凝血功能平衡狀態的患者,如心臟換瓣膜的患者,有研究表明這些患者術后甚至需要早期抗凝治療,因此,2019年美國臨床腫瘤學學會更新了指南,將預防性低分子肝素、阿哌沙班或利伐沙班納入癌癥高危門診患者化療前的使用,前提是無明顯出血危險因素,且無藥物相互作用［28］。對于這些患者早期抗凝治療不但不會增加出血風險,而且能夠有效降低栓塞及圍手術期死亡風險,而止血藥的運用會增加發生靜脈血栓栓塞癥的發生率［24］。

綜上所述,VATS術后患者經過術中精細操作、仔細止血后不使用止血藥物治療是安全可行的,不會增加術后出血,能夠減少止血藥物不良反應的發生。