超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯在老年髖部骨折患者麻醉鎮痛中的應用研究

何旭秀,韓 娟

(1.青海省中醫院麻醉科,青海 西寧 810099;2.青海省中醫院手術室,青海 西寧 810099)

隨著我國人口老齡化,因骨質疏松而導致的老年髖部骨折患者也越來越多,目前臨床上對于髖部骨折通常采取全髖關節置換手術,然而老年人群多合并冠心病、高血脂和高血壓等慢性基礎疾病,身體耐受性降低,對臨床麻醉安全性提出更高要求[1]。外周神經阻滯因具有操作簡單、安全性高、效果確切、對血流動力學影響小等優點,近年來被廣泛應用于老年和危重患者的麻醉[2]。骶叢阻滯范圍覆蓋整個骶叢,包括坐骨神經、臀下及臀上神經等,不僅操作相對簡單,對患者呼吸及循環系統影響較小,而且超聲輔助更有利于提高阻滯成功率,便于手術操作,有效降低麻醉相關并發癥的發生[3]。髂筋膜間隙阻滯是一種在下層髂肌與髂筋膜之間含有股外側皮神經、股神經等的平面上注入局部麻醉藥而發揮鎮痛作用的麻醉方法,有研究[4]表明將其聯合骶叢阻滯可防止患者體征波動,減少痛感?；诖?本研究在超聲引導下將高位髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯應用于老年髖部骨折患者麻醉鎮痛中,觀察其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年12月間我院收治的老年髖部骨折患者80例為研究對象?；颊甙慈朐喉樞蚓幪?根據單雙號法分為全麻組(全憑靜脈麻醉組)和聯合阻滯組(超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯復合全憑靜脈麻醉),各40例。聯合阻滯組中,男性28例,女性12例;平均年齡(69.35±1.25)歲;平均體重(63.54±5.60)kg;ASA分級中,Ⅰ級15例,Ⅱ級17例,Ⅲ級8例。全麻組中,男性24例,女性16例;平均年齡(68.97±1.32)歲;平均體重(63.48±5.78)kg;ASA分級中,Ⅰ級17例,Ⅱ級16例,Ⅲ級7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。病例納入標準:符合手術適應證者;60歲以上;美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ-Ⅲ級者;對本研究知情同意者。排除標準:對研究所用藥物過敏,穿刺部位有感染者;凝血功能異常者;嚴重器官功能不全者;手術及麻醉禁忌者;精神及心理異常者。

1.2 研究方法 所有患者在術前禁食、禁水6 h?；颊咄迫胧中g室后,進行心電圖、血氧飽和度等常規監測,建立靜脈通道。兩組術畢待患者呼吸、意識及肌力完全恢復以后拔管送麻醉后監測治療室繼續觀察。采用舒芬太尼2.0 μg/kg和0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈自控鎮痛。

1.2.1 全麻組:靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H20067040)0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚(國藥準字H20010368)1.5～2 mg/kg、舒芬太尼(國藥準字H20054172)0.3～0.5 μg/kg和苯磺順阿曲庫銨(國藥準字H20183042,規格:5 ml/10 mg)0.2～0.4 mg/kg。靜脈誘導后快速氣管內插管并行機械通氣,維持潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率10～12次/min,PETCO235～45 mmHg。術中持續泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼(國藥準字H20123423)0.1～0.5 μg/(kg·h),并間斷推注苯磺順阿曲庫銨,維持腦電雙頻指數(BIS)值在40～60。

1.2.2 聯合阻滯組:于全麻誘導前實施超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯?；颊呷∑脚P位,采用M-Turb超聲診斷儀(美國索諾聲)高頻探頭垂直于腹股溝帶,放置在恥骨和骼前上棘連線中、外1/3處。當超聲顯示髂筋膜、髂腰肌和股動脈位置時,探頭向外稍移直至顯示縫匠肌后,由尾端向頭端進針。針刺入筋膜時會有突破感,超聲圖像顯示筋膜折斷,回抽無血后注入0.9%氯化鈉溶液1～2 ml,確定正確注射部位后注入0.25%羅哌卡因(國藥準字H20140764,規格:10 ml/100 mg)20 ml。在5 min后行骶叢神經阻滯:患者側臥,采用超聲儀定位,選取L3～L4間隙為穿刺點,當探頭顯示“城垛樣”橫突圖像后進針。當穿刺針尖穿過橫突時,開始推注0.25%羅哌卡因15 ml。然后進行骶叢神經阻滯定位,將探頭放在股骨大轉子與髂后上棘連接點的垂直平分線上、內1/2的下緣,超聲圖像顯示內側為骶骨,外側為髂骨,骶叢神經是在骶骨和髂骨之間的橢圓形高回聲影,穿刺針從超聲探頭外側穿入骶叢,觀察患者腓腸肌收縮情況,緩慢推注0.25%羅哌卡因15 ml后實施全麻誘導(同全麻組)。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍麻醉期情況:記錄兩組患者術中麻醉藥物 (舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼) 用量、術后24 h靜脈自控鎮痛用藥量及麻醉蘇醒時間。

1.3.2 血流動力學指標:記錄兩組在入室時(T0)、插管(T1)、手術開始5 min(T2)、手術結束時(T3)的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)。

1.3.3 Ramsay鎮靜評分[5]:記錄兩組拔管30 min和出恢復室時的Ramsay鎮靜評分。1分表示鎮靜不足;2～4分表示鎮靜滿意;5～6分表示鎮靜過度。

1.3.4 視覺模擬量表(VAS) 評分[6]:比較兩組術后3、6、12、24 h靜息時VAS評分。0分表示無痛;1～3分表示輕微疼痛;4～6分表示中度疼痛;7～10分表示重度疼痛。

1.3.5 認知功能評價:在術前及術后24、48、72 h,采用簡易智力狀態檢查量表[7](MMSE)檢測認知功能,主要包括記憶、閱讀聽力、語言等多個維度,滿分30分。無認知障礙為28分以上,輕、中、重度認知障礙分別為24～27分、19～23分、0～18分。術后評分較術前降低2分以上即可認為存在認知功能障礙。記錄兩組認知功能障礙發生率。

1.3.6 不良反應:記錄兩組不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 見表1。聯合阻滯組麻醉藥物(舒芬太尼、丙泊酚)用量和術后24 h靜脈自控鎮痛用藥量低于全麻組,麻醉蘇醒時間短于全麻組(均P<0.05)。

表1 兩組患者麻醉情況比較

2.2 兩組患者不同時間點HR及MAP比較 見表2。HR及MAP組間、時間及交互比較差異有統計學意義(F組間=2.85、2.70,F時間=32.70、45.78,F交互=4.96、4.52,均P<0.05)。聯合阻滯組在T2、T3時HR和MAP高于全麻組(均P<0.05)。

表2 兩組患者不同時間點HR及MAP比較

2.3 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較 見表3。拔管30 min時,聯合阻滯組Ramsay鎮靜評分顯著低于全麻組(P<0.05)。出恢復室時,兩組間Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者Ramsay鎮靜評分比較(分)

2.4 兩組患者VAS評分比較 見表4。VAS評分組間、時間及交互比較差異有統計學意義(F組間=4.73,F時間=10.71,F交互=5.75,均P<0.05)。聯合阻滯組在術后3、6、12 h時VAS評分顯著低于全麻組(均P<0.05)。

表4 兩組患者VAS評分比較(分)

2.5 兩組患者MMSE評分及認知功能障礙發生情況比較 見表5。兩組MMSE評分隨術后時間延長,呈先下降后升高趨勢,且聯合阻滯組術后各時間點顯著高于全麻組(均P<0.05)。聯合阻滯組術后認知功能障礙發生率低于全麻組,但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者MMSE評分及認知功能障礙發生情況比較

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較 見表6。兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.501,P=0.479)。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討 論

老年人隨著年齡增加骨密度降低,骨質疏松現象普遍,骨折高發,髖關節置換術是治療髖關節損傷、股骨頭壞死等疾病的有效措施,能夠改善患者臨床癥狀[8-10]。但由于老年人的器官功能降低,代償能力較差,在關節置換手術中采取全身麻醉時,盡管能快速起效和麻醉效果確切,但是由于交感神經節前纖維被阻斷,患者血流動力學波動劇烈,且老年骨折患者大多具有韌帶鈣化和骨質增生等問題,對麻醉造成一定難度,容易引起生理障礙[11]。神經傳導阻滯是一種短暫性阻滯神經傳導功能的局部麻醉方式,其中髂筋膜間隙阻滯可以有效阻滯閉孔神經、股外側皮神經和股神經,而骶叢神經阻滯不僅可以阻滯股后皮神經、坐骨神經,還可以阻滯部分分配關節運動和感覺神經,神經阻滯多采用超聲導引導,定位精確,對周圍組織損傷影響更小,且阻滯成功率更高,更適用于老年人群[12-13]。

本研究結果顯示,聯合阻滯組舒芬太尼、丙泊酚麻醉藥物用量和術后24 h靜脈自控鎮痛用藥量及麻醉蘇醒時間均顯著低于全麻組,血流動力學指標、Ramsay鎮靜評分和VAS評分與全麻組比較差異有統計學意義,表明超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯能有效減少髖部骨折患者圍手術期麻醉藥物用量,血流動力學穩定,鎮靜鎮痛作用顯著。分析可知:在超聲引導輔助下,可使得穿刺針針尖穿刺至神經附近,提高穿刺成功率,并且可以在坐骨神經周圍直接注射麻醉劑,可以清晰直觀地觀察到麻醉劑對神經的阻滯作用,效果確切[14]。由于高齡患者心血管補償能力降低,血管動力學波動范圍更大,而聯合阻滯組先在平臥位下進行髂筋膜間隙阻滯,在疼痛減輕后重新調整到側臥位置進行骶叢阻滯,擺位時患者疼痛減輕,在一定程度上降低應激反應[15]。閉孔神經、股外側皮神經及股神經均在髂筋膜間隙內,閉孔神經支配大腿內收肌群的運動,股神經能支配股四頭肌收縮及大腿前側感覺,股外側皮神經負責大腿前方及髕膝皮膚感覺,同時阻滯多個神經可滿足鎮痛作用的需求[16]。骶叢阻滯中以“城垛樣”橫突圖像比喻更直觀地表明了注射部位,在注入麻醉藥物后可以更好地觀測藥物擴散狀況,局部麻醉劑可擴散至腰叢,同時擴散至閉孔神經、股外側皮神經及股神經,能夠進一步提升外側麻醉的效果,相對有效地減少局麻藥對老年患者循環和血流動力學影響[17]。因此,聯合阻滯組中麻醉藥物用量和術后靜脈自控鎮痛用藥量明顯較少,鎮靜、鎮痛效果顯著,更有利于患者恢復和進行早期功能訓練。

研究[18]表明,阿片類麻醉藥物會導致認知和記憶障礙,術后疼痛應激反應也會導致術后認知障礙和譫妄的發生。本研究結果顯示,聯合阻滯組各時間點MMSE評分顯著高于全麻組,兩組間術后認知功能障礙發生率以及譫妄等不良反應發生率比較無統計學差異,但聯合阻滯組術后MMSE評分顯著高于全麻組,表明超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯安全性良好,且術后認知功能損傷更小。與張炳勇等[19]研究結果一致,這是因為髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯過程中使用的全身麻醉藥物用量減少,減輕了對循環系統的負面影響,間接減輕了認知功能受損,同時減少應激反應,幫助患者改善認知功能[20]。

綜上所述,超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢阻滯應用于老年髖部骨折患者鎮痛效果好,能有效減少麻醉藥物用量,對認知功能損傷小。