血清N端腦鈉肽前體、肌紅蛋白、D-二聚體水平與冠心病患者心室重構和主要心血管不良事件關系分析

肖 翔,彭 飛,周 瑞

(峨眉山市人民醫院心內科,四川 峨眉山 614200)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一種常見的以動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)為主要病理基礎的心血管疾病,病死率和致殘率極高,引起了醫學界的普遍關注[1]。心室重構指心臟結構、功能發生改變的病理性過程,是各種心血管疾病的病理生理結果,與心律失常、猝死、心力衰竭等不良心臟事件相關,可使患者病死率進一步增高[2-3]。目前,隨著CHD患病率在我國的大幅提升,與之相關的心力衰竭、心室重構等成為研究的熱點。但現有的關于心室重構的研究多集中于心肌梗死和心力衰竭患者,涉及CHD患者的比較少見。N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)由心肌細胞分泌,在較多心血管疾病的診療中具有重要作用[4]。肌紅蛋白(Myoglobin,Myo)是一種氧結合血紅素蛋白,可反映心肌細胞損傷程度[5]。D-二聚體(D-dimer,D-D)是纖維蛋白降解產物,水平升高提示機體內有血栓形成并存在高凝狀態[6]。基于NT-proBNP、Myo、D-D在體內的生物學作用,推測此三項可能參與CHD患者心室重構的發生、發展,促使主要心血管不良事件(Major cardiovascular adverse events,MACE)發生。本研究擬探討血清NT-proBNP、Myo、D-D與CHD患者心室重構和MACE的關系,旨在為CHD的臨床診治提供新的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經峨眉山市人民醫院倫理委員會批準,選取2020年3月至2022年3月峨眉山市人民醫院收治的CHD患者102例為CHD組。病例納入標準:符合CHD診斷,經冠脈造影證實為CHD;年齡>18歲,可正常溝通;基線資料完備;簽訂知情同意書。排除標準:合并其他心臟疾患;肝、腎、肺功能嚴重障礙;合并急、慢性感染疾病;惡性腫瘤;合并自身免疫系統疾病;近3個月服用過可能影響NT-proBNP、Myo、D-D水平的藥物。另選擇體檢健康者50例為對照組。納入標準:2020年3月至2022年3月于本院體檢且結果正常;簽訂知情同意書。排除標準同CHD組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:查閱電子病例,采集性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等一般資料。

1.2.2 實驗室指標檢測:于入院次日清晨和體檢當天采集肘靜脈血5 ml。使用CF10全自動化學發光免疫分析儀(美國羅氏公司)檢測血清NT-proBNP、Myo和D-D水平 (試劑盒批號:20230101、20230101、20211101,美國羅氏公司)。

1.2.3 心室重構指標檢測:兩組均行常規心臟超聲檢查。患者左側臥位,儀器為Simens Sequoia 512 Encompass彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司),探頭頻率2.5 MHz,由同一名高年資心臟超聲醫師測定兩組左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT),每個指標測量3次后取平均值。計算左心室質量(LVM)和左心室質量指數(LVMI)[7]。

1.2.4 CHD患者分組:對CHD患者進行為期6個月的隨訪,隨訪時間截至2022年10月1日。將發生心源性死亡、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常的CHD患者納入MACE組,反之則納入非MACE組。

2 結 果

2.1 CHD組和對照組一般資料比較 見表1。兩組性別、年齡、身高、體重、飲酒史、高血壓及高脂血癥患病率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。與對照組比較,CHD組吸煙、糖尿病患病比例較高(均P<0.05)。

表1 CHD組和對照組一般資料比較

2.2 CHD組和對照組NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重構指標比較 見表2。與對照組比較,CHD組NT-proBNP、Myo、D-D水平升高,LVEDD、LVM、LVMI增加,LVEF顯著降低(均P<0.05)。

表2 CHD組和對照組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重構指標比較

2.3 CHD患者NT-proBNP、Myo、D-D水平與心室重構的關系 見表3。CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平與LVEF呈負相關,與LVEDD、LVM、LVMI呈正相關(均P<0.05)。

表3 CHD患者NT-proBNP、Myo、D-D水平與心室重構的關系

2.4 不同預后CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平比較 見表4。102例CHD患者觀察期內31例發生MACE,發生率為30.39%。按是否發生MACE分為MACE組和非MACE組,與非MACE組比較,MACE組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平更高(均P<0.05)。

表4 不同預后CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平比較

2.5 NT-proBNP、Myo、D-D水平檢測對CHD患者MACE發生的預測價值 見表5。NT-proBNP、Myo、D-D單獨及聯合檢測預測CHD患者發生MACE的ROC曲線下面積(AUC)均>0.8,且聯合檢測預測價值更高(均P<0.001)。

表5 NT-proBNP、Myo、D-D水平檢測對CHD患者MACE發生的預測價值

3 討 論

CHD呈進行性發展,可終身影響患者。研究[8-10]表明,CHD心肌反復缺血、缺氧可激活神經體液系統,增加基質金屬蛋白酶和炎癥因子分泌,誘發心室重構及惡性心臟事件,降低患者生命質量。近年來,隨著社會的發展以及不健康生活、飲食習慣的廣泛流行,我國CHD的患病率、病死率逐年增加,且患病年齡趨于年輕化[11]。故需要臨床醫師對CHD患者進行準確的病情評估,及早干預,以減少心室重構和不良心臟事件發生,提高患者生存質量。

CHD發病機制復雜,多種危險因素共同參與。目前炎癥損傷反應學說和脂質浸潤學說在CHD發病機制研究中接受度較高[12]。有關研究[13]表明,冠脈血管內皮炎癥可加重內皮細胞損傷,促使內皮細胞功能失調并分泌調節因子,導致機體抗凝機制失衡,大量血小板聚集、黏附;同時,大量膽固醇脂質通過受損的內皮細胞進入內膜,致使越來越多的膽固醇沉積在血管壁,進而推動AS。NT-proBNP是一種神經激素,具有擴血管、利尿、利鈉等功能,過去常用于心力衰竭的診斷與預后評估[14]。國外研究發現,CHD患者靜息狀態下NT-proBNP水平明顯高于非CHD患者。推測NT-proBNP可能是CHD的危險因子。Myo含鐵卟啉,分子量較小,心肌損傷后可直接入血,被視為心肌細胞壞死標志物。研究[15]表明,血清Myo在診斷早期急性心肌梗死(AMI)上具有較好的敏感性和特異性,且其水平升高為AMI患者預后不良的危險因素。D-D通過腎臟系統代謝,可反映機體纖溶活性和凝血功能。Zhang等[16]研究表明,CHD患者基線D-D水平升高與MACE、心血管死亡和全因死亡率的高風險獨立相關。除上述指標外,在臨床工作中,常通過心臟彩超檢測LVEF、LVEDD、IVST、LVPWT以及計算LVM、LVMI作為評估心室重構的敏感指標[17]。本研究中,與對照組比較,CHD組吸煙、糖尿病患病比例更高,與王小煥等[18]和Ferrannini等[19]研究結果一致。且本研究顯示,兩組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平及心室重構相關指標比較差異有統計學意義,相關性分析也顯示CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平與LVEF、LVEDD、LVM、LVMI不同程度相關,表明NT-proBNP、Myo、D-D水平可反映CHD患者心室結構及功能狀態,或許可作為心室重構的有效監測指標。分析NT-proBNP、Myo、D-D影響心室重構的可能機制是:CHD患者在心肌血流灌注不足下損傷心肌細胞、組織,誘發心室重構,導致患者心臟收縮功能下降,心室舒張末期壓力負荷升高,室壁張力增大,牽拉心室細胞,使心肌細胞分泌NT-proBNP相應增加[19];發生心室重構后,心臟受神經體液、機械刺激及生物活性分子影響,心肌間質纖維和心臟硬度增加,心臟收縮力降低,心功能衰退,加重心肌細胞損傷,導致大量Myo釋放入血,使血清Myo水平升高;心室重構可引起血管內皮細胞功能失調,造成凝血系統紊亂,此時內源性纖溶作用無法完全抵消凝血激活作用,故而D-D水平快速上升。因此,臨床上當CHD患者出現高NT-proBNP、Myo、D-D水平時,應立即行心臟彩超檢查,警惕心室重構發生。

另外,本研究顯示,CHD患者觀察期內MACE發生率為30.39%,高于張翥等[20]報道的21.67%,這可能與本研究中CHD組患者吸煙、糖尿病占比較高有關。本研究中MACE組血清NT-proBNP、Myo、D-D水平較非MACE組更高;且ROC分析顯示NT-proBNP、Myo、D-D單獨及聯合檢測預測CHD患者發生MACE的AUC均>0.8,其中聯合檢測的預測價值更高。提示血清NT-proBNP、Myo、D-D高表達可作為CHD患者發生MACE的預測指標。這是因為血清NT-proBNP、Myo、D-D高表達可能提示患者已經發生心室重構,此時患者左心室收縮及舒張功能不同程度減退,心臟負荷重,心肌缺血范圍大,故更容易發生惡性心臟事件。

綜上所述,CHD患者血清NT-proBNP、Myo、D-D水平與心室重構密切相關,通過監測上述指標能夠預測MACE發生。