胰島素抵抗代謝評分在中老年人群非酒精性脂肪性肝病篩查中的價值研究

李 婧,李小鳳,閆 妮,劉玲嬌

(陜西省人民醫院內分泌科,陜西 西安 710068)

在全球范圍內,非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是普遍流行的肝病類型,是多種慢性肝病發展的重要原因[1-2]。據報道,其全球流行率從2010年的20%上升到2018年的25%[3]。在亞洲,大約30%的成人患NAFLD,而且隨著肥胖癥的流行,這一比例正在與日俱增[4]。NAFLD潛在的疾病負擔將對醫療和社會經濟系統造成巨大的壓力。由于目前尚無藥物被批準用于NAFLD的治療,NAFLD的預防和治療仍以減肥和改善生活習慣為主[5]。胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)是NAFLD發病的重要環節[6]。歐洲肝臟研究協會建議在有胰島素抵抗人群中篩查NAFLD[7]。葡萄糖鉗夾試驗是評估胰島素抵抗的金標準[8],但其侵襲性和高成本限制了在臨床上的廣泛應用。目前,穩態模型評估的胰島素抵抗指數(Homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)是應用最廣泛的評價IR的指標,它與葡萄糖鉗夾密切相關,能反映肝臟IR,常用于驗證IR與NAFLD間的關系[9]。然而,胰島素檢測昂貴且重復性差,使得它在廣泛應用于大型流行病學研究時受到限制。胰島素抵抗代謝評分(Metabolic score for insulin resistance,METS-IR)是一種評估IR的指標,由身體測量指標及代謝指標計算所得,最近幾年越來越受到關注。METS-IR能很好地預測高血壓[10]、缺血性心臟病[11]及糖尿病,并在葡萄糖鉗夾中得到驗證,可以反映IR[12]。因此,本研究探討METS-IR與NAFLD的相關性,同時比較METS-IR和HOMA-IR在NAFLD篩查中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2019年1月至2019年3月在陜西省人民醫院院體檢中心參加體檢的40歲及以上人群1281例為研究對象,根據是否患有NAFLD分為非NAFLD組(946例)和NAFLD組(335例)。排除標準:因B超檢查信息不全無法診斷為NAFLD;已知肝臟疾病(慢性肝炎、肝硬化、肝癌等);過度飲酒(乙醇量男性每周≥140 g,女性每周≥70 g);谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)及γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)水平>正常值3倍;用于計算METS-IR的相關指標缺失。所有受試者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集:收集人口學資料、既往病史及個人史。

1.2.2 體格檢查:①用電子身高體重儀測量身高、體重,使用軟尺測量腰圍,并計算體重指數(BMI);②按照標準流程測量血壓3次,取3次血壓的平均值納入分析。

1.2.3 生化檢測:采集空腹靜脈血,對肝功、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)進行檢測,并計算HOMA-IR和METS-IR[12]。

1.2.4 脂肪肝超聲診斷:參考2010年中華醫學會肝臟病學分會發布的非酒精性脂肪性肝病診療指南[13]。

1.3 統計學方法 采用SAS 9.4和風銳1.6統計學軟件分析數據。正態分布的計量資料以均數±標準差表示,行t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)表示,行Mann-Whitney秩和檢驗;計數資料以[例(%)]表示,行卡方檢驗;采用Logistic回歸進行相關性分析;采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評估METS-IR和HOMA-IR對 NAFLD 的篩查價值,利用最大約登指數計算METS-IR和HOMA-IR的最佳截斷值;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。NAFLD組收縮壓、舒張壓、腰圍、轉氨酶、TG、TC、LDL-C、HbA1c、FBG、FINS、BMI、METS-IR、HOMA-IR高于非NAFLD組,HDL-C低于非NAFLD組(均P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 NAFLD患病風險單因素分析 見表2(METS-IR作為連續變量進行統計分析)。以是否患NAFLD為因變量,以年齡、性別、目前吸煙、目前飲酒、收縮壓、舒張壓、腰圍、BMI、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR、METS-IR為自變量,進行單因素Logistic回歸分析(注:目前吸煙、目前飲酒指研究對象在調查當日6個月內有規律吸煙或飲酒的行為)。結果發現,隨著BMI、腰圍、血壓、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C、HbA1c、FBG、FINS、HOMA-IR、METS-IR水平的升高,NAFLD患病風險增加;HDL-C越高,年齡越大,NAFLD患病風險越小(均P<0.05)。

表2 NAFLD患病風險單因素Logistic回歸分析

2.3 NAFLD患病風險多因素分析 見表3。以是否患NAFLD為因變量,以METS-IR為自變量,以年齡、性別、目前吸煙、目前飲酒、收縮壓、舒張壓、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C、HDL-C、BMI、腰圍、HbA1c為協變量,根據METS-IR四分位數將中老年人群分位四組,進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,在校正了混雜因素后,以Q1組作為參照,Q2、Q3和Q4組NAFLD患病風險增加(均P<0.05)。

表3 NAFLD患病風險多因素Logistic回歸分析

2.4 METS-IR與HOMA-IR對NAFLD的篩查價值比較 見表4。ROC曲線分析顯示,METS-IR對NAFLD的篩查價值高于HOMA-IR (P<0.0001)。

表4 METS-IR與HOMA-IR對NAFLD的篩查價值

3 討 論

隨著我國經濟的繁榮,NAFLD在成年人中的患病率呈上升趨勢。NAFLD在成人中的患病率約20%～30%,已成為多種代謝相關疾病的重要危險因素[14-15]。因此,有必要在人群中識別高危個體,并提前采取具體的預防措施。

這項基于人群的橫斷面研究顯示,METS-IR升高與NAFLD患病風險獨立相關,與處于METS-IR第一四分位數的受試者相比,處于第四四分位數的受試者患NAFLD的風險增加3.87倍。此外,本研究發現,METS-IR和HOMA-IR的AUC均大于0.8,都能較好地用于NAFLD的篩查,最佳閾值METS-IR為38.55,HOMA-IR為2.02,兩者AUC比較有統計學差異,因此METS-IR對NAFLD的篩查價值高于HOMA-IR。

一項韓國的研究[16]納入8360例40～69歲成年人并進行隨訪,發現METS-IR和HOMA-IR對NAFLD的篩查價值無統計學差異,但METS-IR對新發NAFLD的預測優于HOMA-IR。本研究中,METS-IR對NAFLD的篩查價值好于HOMA-IR,可能是人群的異質性導致研究結果的差異。另一項中國的隊列研究[17]納入10370例非肥胖成年人,結果發現在非肥胖的中國人群中METS-IR升高與NAFLD發生的風險增加獨立相關,并且存在劑量依賴關系。上述研究均證實,METS-IR可以作為篩查及預測NAFLD的可靠指標。

IR在NAFLD的發展中起著至關重要的作用[18]。 METS-IR被認為是IR的獨立預測因子[19]。TG水平的增加和HDL-C水平的降低會導致胰島素抵抗的進展[20],而胰島素敏感性的下降可導致游離脂肪酸水平的增加,誘導組織氧化應激,有助于IR的發展[21]。此外,高血糖水平可通過激活氧化應激和內質網應激誘發肝毒性,直接導致脂肪變性和肝細胞死亡[22]。慢性高血糖還可引起肝臟代謝紊亂,促進輕度炎癥,導致IR,而IR又可通過脂毒性和炎癥反應進一步加重肝臟脂肪變性[23]。另外,全身低度炎癥在NAFLD的發病機制中扮演著重要角色。HDL-C通過抑制多種促炎細胞因子和趨化因子的產生以及減少黏附分子的表達而具有抗炎功能[24]。氧化應激是NAFLD進展的危險因素,HDL-C吸收氧化脂質,抑制LDL-C的氧化[17],低水平的HDL-C有助于氧化應激的發生。

綜上所述,在中老年人群中,METS-IR升高與NAFLD患病風險增加獨立相關。METS-IR對NAFLD的篩查優于HOMA-IR,比HOMA-IR更有助于中老年人群NAFLD的早期篩查。但本研究也存在局限性:首先,盡管超聲篩查因其高度的敏感性和特異性而被推薦為最廣泛的無創診斷方法,但與肝活檢相比,它的準確性較低,當脂肪變性占肝臟的30%以下時腹部超聲對NAFLD的敏感性較低,因此NAFLD的真實患病率在本研究中可能被低估;其次,本研究已經調整了一些潛在的混雜因素,仍有一些關鍵因素如遺傳因素、飲食和生活方式沒有收集到相關信息,無法分析這些因素對結果的穩定性的影響;最后,由于本研究的人群都是中國中老年人,外部性驗證需要額外的隊列研究結果。