產時鎮痛對產程的影響

屈秀會

（北京市平谷區婦幼保健，北京 101200）

產婦在分娩時減輕產痛已成為產科工作者較為關注的問題，目前確認對產痛有效的方法是腰-硬聯合阻滯鎮痛，然而有可能導致產程延長，陰道手術率上升及麻醉本身的并發癥等，也有研究認為鎮痛對產程無明顯影響，本文主要探討腰-硬聯合麻醉對分娩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2008年7月我院足月、單胎、頭位、臨產并自愿選擇分娩鎮痛的初產婦208例，無產科并發癥及合并癥，隨機選取同期分娩、無產科并發癥及合并癥的陰道分娩孕婦207例作為對照組，其中，年齡21～35歲；妊娠37～42周。年齡及孕周方面兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入院時均進行分娩鎮痛相關內容的宣教。

1.2 方法

208例要求分娩鎮痛者，在宮口開達2 cm時，若產婦有合并癥或孕周＞41周時，則先行人工破水，常規行胎心監護CST（-），給予腰-硬聯合麻醉鎮痛，取 L2～3或 L3～4間隙，穿刺入蛛網膜下腔見腦脊液流出時，一次性注入麻醉劑2 ml（3 mg羅哌卡因+10～25 μg芬太尼）于蛛網膜下腔，遠端接鎮痛泵（含芬太尼 2 μg/ml，0.1%羅哌卡因 100 mg），待蛛網膜下腔麻藥鎮痛作用逐漸減弱，根據孕婦自覺疼痛又有給藥要求時，接硬膜外鎮痛泵自控，PCA為6 ml，鎮痛時間為15 min，疼痛時由產婦自行給藥，持續注入鎮痛，至宮口開全時停止給藥。

1.3 觀察指標

由專人對鎮痛組208例產婦采用疼痛分級來評估鎮痛程度，分4級（Ⅰ級表示無痛或稍感不適，Ⅳ級表示最痛），Ⅰ級：疼痛或稍感不適，活動自如，無汗或微汗；Ⅱ級：輕微疼痛，可以忍受；Ⅲ級：中度疼痛，難以忍受，查體欠佳；Ⅳ級：重度疼痛：不能忍受、叫嚷不安。Ⅰ、Ⅱ級為鎮痛有效，Ⅲ、Ⅳ級為鎮痛無效。

專人觀察所有產婦的血壓、血氧飽和度、心率和胎心，宮縮、宮口擴張及胎頭下降情況。對宮縮乏力者，給予小劑量催產素加強宮縮，同時根據產程圖記錄產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重及產后出血量。207例對照組產婦除未采用腰-硬聯合鎮痛外，處理和觀察項目同鎮痛組。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.5軟件進行統計學處理，數據以均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 鎮痛效果

208例產婦經硬膜外給藥10～20 min后均無腹痛，產婦意識清醒，表情自如，可安靜入睡或正常進食,Ⅰ級占76%，Ⅱ級占24%，鎮痛效果明顯。

2.2 兩組產婦分娩方式比較

鎮痛組產鉗助產率和剖宮產率均較對照組略有下降，但差異無統計學意義（χ2=3.44，P=0.197）。 見表 1。

表1 兩組產婦分娩方式比較[n（%）]

2.3 兩組產婦產程和產后出血比較

鎮痛組的第一、二產程時間，產后出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），Apgar評分＞8分；鎮痛組產婦無頭昏、背痛等特殊不適情況。具體結果見表2。

表2 兩組分娩結局比較（±s）

表2 兩組分娩結局比較（±s）

分組 第一產程例數 時間（h）第二產程例數 時間鎮痛組對照組1841778.22±2.967.56±3.048.22±2.967.56±3.0448.80±28.807.56±3.04產后出血（ml）318±156276±156

2.4 兩組產婦剖宮產指征比較

胎心監護異常或者羊水污染等即胎兒宮內窘迫，持續性枕后位造成第二產程停滯和活躍起停滯產程異常。鎮痛組胎兒宮內窘迫率明顯降低（P＜0.01），而持續性枕后位與活躍期停止，與對照組比較，無顯著性差異（P=0.424）。見表3。

表3 兩組產婦剖宮產的原因比較[n（%）]

3 討論

3.1 分娩鎮痛的必要性

分娩疼痛可以使產婦產生焦慮、恐懼，不能很好地與醫護配合，還可能誘發機體的心理應激反應，產生緊張、血管痙攣，導致胎兒低氧，出現胎兒宮內窘迫[1]。通過硬膜外置管，患者自控鎮痛技術，產婦可以根據疼痛程度，自己啟動鎮痛泵，以減輕疼痛。宮縮痛消失后，恐懼感消失，保持了體力。同時，由于麻醉劑的松弛作用，松弛子宮平滑肌，加速了產程的進展。但有研究認為，在鎮痛的同時，子宮平滑肌也受到了抑制，進而會影響胎頭的內旋轉，使產程的活躍期及第二產程延長[2]，會增加剖宮產率和助產率。本資料顯示第一、二產程無明顯延長，可能是筆者對產程嚴密觀察宮縮情況、產程進展；適時應用催產素，避免宮縮乏力引起的產程延長；分娩過程中專人陪產，采取直立位，保持良好的宮縮，減少持續性枕橫位及枕后位的發生[3]。本研究選用0.1%羅哌卡因+芬太尼注入到蛛網膜下腔——應用腰-硬聯合阻滯鎮痛分娩方法，在產程進展良好而自覺疼痛可以耐受的情況下，是否進行鎮痛應尊重產婦的意見，而不應該將鎮痛歸到常規處理內容。對要求鎮痛的產婦，可進入活躍期后再開始鎮痛，而對在潛伏期即覺疼痛無法耐受的產婦則實施潛伏期鎮痛，可更好地降低產痛，同時將可能存在的不良影響降至最低。

3.2 腰-硬聯合麻醉鎮痛的優點

用藥后起效快，置管成功后10～20 min產婦已感覺疼痛消失，由于麻醉劑量小，僅為剖宮產的1/10，所以對胎兒的影響極小。本研究結果中新生兒Apgar評分兩組比較，無顯著性差異。為減少產后出血，本研究常規在前肩娩出后給予縮宮素10 U入壺[4]，及時發現胎盤剝離并娩出，每半個小時按摩子宮一次，避免宮腔積血，所以鎮痛阻滯麻醉產后出血量與對照組相比，無明顯增多，嚴密觀察產程及時處理降低了剖宮產率和陰道助產率。兩組剖宮產原因分析表明，胎兒窘迫可能與分娩鎮痛放松產婦緊張情緒從而減少胎兒宮內低氧有關[5]。

3.3 醫護人員的相互配合

醫護人員在產程中要進行人文關懷[4]，向產婦講解分娩的相關知識，分娩的重要性，醫務工作者要了解產程鎮痛的優點及其注意事項。產程中嚴密觀察產婦的血壓、脈搏 、血氧飽和度，能夠熟練處理發生的不良反應。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉鎮痛對減輕疼痛效果顯著，經過嚴密的產程觀察，避免了宮縮乏力所致的產程延長；第三產程及時娩出胎盤，及早使用催產素，預防產后出血；產程中嚴密觀察胎心監護，及時發現胎兒宮內窘迫，及時娩出胎兒。所以，腰-硬聯合麻醉不失為減輕分娩疼痛的好方法，值得推廣應用。

[1]樂杰.婦產科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1998:111.

[2]張渺,楊慧霞,史彗星,等.腰麻硬膜外聯合鎮痛產程進展分析[J].中國婦產科臨床雜志,2005,6(1):32-33.

[3]陳治軍,田玉科,張成偉.羅哌卡因復合芬太尼用于可行走硬膜外分娩鎮痛的可行性[J].中華麻醉學雜志,2001,21(12):727-729.

[4]李渝男,馬維芳.分娩鎮痛的臨床觀察[J].中國婦幼保健,2006,21(4):472-473.

[5]趙溪平,肖豫,李魏.椎管內阻滯分娩鎮痛對母嬰的影響[J].中國婦幼保健,2006,21(15):2157-2158.