4P醫學模式在腦出血患者人工氣道管理中的應用

李輝 陳曉蓉 楊秀杰 李玲玲 李霞

聊城市第三人民醫院神經外科，聊城 252000

腦出血是腦內血管破裂致血液在腦實質內聚集的綜合征，表現為血壓升高、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓及意識障礙等癥狀［1］。臨床采用手術治療，可清除血腫，緩解腦組織缺血，預防繼發性損害［2］。但由于腦出血患者清理呼吸道能力降低，氣道分泌物難以排出，導致痰液堆積，易導致肺部感染發生，因此，建立人工氣道至關重要［3］。人工氣道是生理氣道與空氣的鏈接，以保障氣道通暢、糾正機體缺氧狀態［4］。但在臨床維持人工氣道期間，若沒有得到有效的護理措施，易造成呼吸道分泌物增多，并損傷上皮黏膜，進而導致肺感染、意外脫管等并發癥，嚴重威脅患者生命安全［5］。4P醫學即由預測醫學（predictive medicine）、預防醫學（preventive medicine）、個體化醫學（personalized medicine）和參與性醫學（participatory medicine）的首個字母縮寫組成之意，貫徹4P醫學的新模式，把預測、預防及針對不同患者的個性化治療患者參與有機地結合，以確保患者能獲得最佳的護理方法，降低護理風險發生［6］。隨著我國醫學模式的發展，其逐漸應用于臨床中，但在腦出血人工氣道管理中的應用報道較少［7］，基于此，本研究進一步分析。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗。選取2019年1月至2021年6月聊城市第三人民醫院收治的122 例腦出血患者為研究對象，按入院單雙順序分為兩組，各61例。對照組男35例，女26 例；年齡（54.29±7.50）歲；腦出血量（28.03±2.67）ml；出血部位：小腦9 例，腦干17 例，基底節12 例，腦葉9 例，腦室14 例。觀察組男38 例，女23 例；年齡（53.76±7.42）歲；腦出血量（27.45±2.60）ml；出血部位：小腦10例，腦干16例，基底節13 例，腦葉10 例，腦室12 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。本研究經聊城市第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理號：2022025）。

納入標準：（1）氣管插管或氣管切開使用呼吸機維持或控制呼吸時間>48 h；（2）年齡范圍18～75歲；（3）知情同意。排除標準：（1）臟器嚴重功能不全者；（2）惡性腫瘤；（3）認知障礙；（4）肺部手術及慢性支氣管炎；（5）肺部慢性疾病者；（6）合并多種復合傷。

2.方法

2.1.對照組 給予常規干預：主要包括觀察病情、生命體征、提供溫馨、舒適的住院環境，并給予體位護理、器械管理、導管固定、維持通暢、吸痰、氣道濕化及定時更換輔料等。

2.2.觀察組 在對照組基礎上實施4P 醫學模式干預：（1）預測醫學模式。入院后收集患者相關信息，包括基本信息、家族史、生活方式、本次調查期間主要病史及控制情況、體格檢查與實驗室檢查結果等內容，與患者及家屬進行訪談，了解生活方式及護理需求等，識別常規護理不足。（2）預防醫學模式。整理腦出血患者人工氣道管理中存在的不足及護理需求、并發癥發生風險等，并采用一對一宣教、視頻、知識手冊、科室講座等方式開展腦出血患者人工氣道相關知識的健康宣教，活動內容包括腦出血患者人工氣道建立目的、實施流程、術中配合及注意事項，強調改善通氣的必要性，以充分了解人工氣道；并講解人工氣道患者的吸痰操作和建立人工氣道后的不適于防止脫出的注意事項；同時講解可能出現的并發癥及并發癥識別、應對措施。此外，告知良好的心態有利于康復。（3）參與式醫學模式。組建微信群，通過微信群交流腦出血及人工氣道管理等相關知識，每日在群內推送相關文章，并解答患者疑問。（4）個體化醫學模式。①妥善固定氣管插管，核對氣管插管深度和氣囊壓力，協助患者翻身時做好保護措施，避免呼吸機管牽拉造成脫管；針對躁動情緒者實施心理安撫，必要時給予安全束縛，以免發生拔管。②吸痰：吸痰前后給予吸氧，待血氧飽和度>0.9后吸痰，對氧儲備能力不佳者行密閉式吸痰；且控制吸痰時間為15 s內，痰液較多者吸痰時會心率增快、呼吸不規則，應停止吸痰，癥狀恢復后繼續；吸痰動作輕柔緩慢，針對氣道反應性較高者，可于氣道中滴入利多卡因后吸痰，防止刺激氣道。同時根據病情控制吸痰壓力，防止造成肺泡委陷、氣道黏膜損傷。③濕化氣道：采用溫濕交換器和蒸汽濕滑器濕化氣道，對不能自主咳痰者，注入生理鹽水2 ml于氣道內，以快速排痰；對痰液黏稠者，采用氨溴索霧化吸人，并用碳酸氫鈉和蒸餾水混合液間斷滴注氣道。④預防及控制感染：保持空氣新鮮，紫外線空氣消毒，限制人員流動，降低感染機會；吸痰操作前后用含70%乙醇的快速消毒劑揉搓雙手；使用漱口水進行口腔護理，防止口腔內分泌物進入下呼吸道引起肺部感染。⑤心理護理：護理人員使用圖片、手勢、書寫、表情等與患者交流，及時了解患者需求，還可以用握手、按摩皮膚受壓處等使患者產生安全、親切感；并介紹成功病例，安排家屬探視，以滿足雙方對安全、愛、歸屬等需求；對于經濟困難者，盡可能幫助解決，爭取醫院及社會的支持，以緩解心理負擔。

3.觀察指標

（1）心理狀態：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［8］評定，干預前和干預后1 個月由經過訓練的2 名評定員采用交談和觀察方法評定，總分≥24 分、>17～24 分、>7～17 分、≤7 分為嚴重、中度、輕度及無焦慮、抑郁。（2）痰液黏稠度［9］：干預前和干預后1 個月觀察痰液黏稠度，Ⅰ度：痰液白色泡沫樣，吸痰管壁上未見痰液粘附；Ⅱ度：較Ⅰ度黏稠，少量痰液粘附在吸痰管內壁上，易沖洗干凈；Ⅲ度：痰液黏稠、色黃并伴有血痂，吸痰管因負壓塌陷，吸痰管上有痰液粘附，不易沖洗干凈。（3）生活質量采用生活質量評價量表（SF-36）［10］評估，干預前和干預后1個月由患者自行填寫量表，0～100 分，評分越高生活質量越好。（4）滿意度以問卷為依據，干預后1 個月由患者自行填寫，≥80 分、>59～80 分、≤59 分為非常滿意、基本滿意和不滿意。滿意度=（非常滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。（5）觀察并記錄兩組并發癥發生率。

4.統計學分析

數據分析用SPSS 20.0 軟件處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組腦出血患者干預前后HAMA、HAMD 評分比較（表1）

表1 兩組腦出血患者干預前后HAMA、HAMD評分比較（分，±s）

表1 兩組腦出血患者干預前后HAMA、HAMD評分比較（分，±s）

注：對照組給予常規干預，觀察組在對照組基礎上實施4P醫學模式干預；HAMA為漢密爾頓焦慮量表，HAMD為漢密爾頓抑郁量表

組別觀察組對照組t值P值例數6161 HAMA干預前25.31±6.8225.14±6.730.1390.890干預后14.36±3.1919.55±5.016.825<0.001 HAMD干預前22.47±5.5322.50±5.570.0300.976干預后9.28±2.6515.49±3.2911.481<0.001

干預前，兩組患者HAMA、HAMD 評分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組HAMA、HAMD 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

2.兩組腦出血患者干預前后痰液黏稠度比較（表2）

表2 兩組腦出血患者干預前后痰液黏稠度比較（±s）

注：對照組給予常規干預，觀察組在對照組基礎上實施4P醫學模式干預

組別觀察組例數61Ⅰ度15（24.59）36（59.02）Ⅱ度43（70.49）25（40.98）Ⅲ度3（4.92）0對照組61時間干預前干預后χ2值P值干預前干預后χ2值P值16.412<0.00111（18.03）20（32.79）7.7990.02045（73.77）41（67.21）5（8.20）0

干預前，兩組患者痰液黏稠度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者干預后痰液黏稠度優于干預前（P<0.05），且觀察組干預后痰液黏稠度優于對照組（χ2=8.450，P=0.004）。

3.兩組腦出血患者并發癥發生率比較（表3）

表3 兩組腦出血患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率［8.20%（5/61）］低于對照組［24.59%（15/61）］，差異有統計學意義（χ2=13.511，P<0.001）。

4.兩組腦出血患者干預前后SF-36評分比較（表4）

表4 兩組腦出血患者干預前后SF-36評分比較（分，±s）

表4 兩組腦出血患者干預前后SF-36評分比較（分，±s）

注：對照組給予常規干預，觀察組在對照組基礎上實施4P醫學模式干預；SF-36為生活質量評價量表；a為兩組干預后比較

組別觀察組總體健康56.22±6.7766.29±14.804.833<0.00156.14±6.7260.21±12.272.2720.0252.4700.015例數61對照組61時間干預前干預后t值P值干預前干預后t值P值t值a P值a機體功能47.50±5.2657.88±9.237.631<0.00146.87±5.1952.03±7.394.463<0.0013.8640.002生理職能55.26±5.4568.01±11.287.949<0.00155.41±5.4962.50±8.195.616<0.0013.0870.003軀體疼痛40.20±4.3347.36±9.185.402<0.00140.35±4.3944.21±7.303.539<0.0012.0980.038活力47.53±5.0958.95±10.207.824<0.00148.04±5.1354.22±8.015.074<0.0012.8480.005社會功能51.28±4.9662.17±12.556.303<0.00151.44±5.0257.90±9.334.762<0.0012.1330.035情感職能47.66±5.1358.06±10.117.165<0.00147.83±5.2253.90±8.774.645<0.0012.4280.017精神健康54.28±5.2964.05±10.296.595<0.00154.33±5.3659.37±7.804.159<0.0012.8310.005

干預前，兩組患者SF-36 評分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組患者干預后SF-36 評分均高于干預前，且觀察組SF-36評分均高于對照組（P<0.05）。

5.兩組腦出血患者滿意度比較（表5）

表5 兩組腦出血患者滿意度比較［例（%）］

觀察組患者滿意度［96.72%（59/61）］高于對照組［80.33%（49/61）］，差異有統計學意義（χ2=8.069，P=0.005）。

討論

人工氣道是通過鼻或口將導管插入氣道或通過氣管切開術導管置管，以實現氣道生理功能，建立空氣間的有效連接，但會導致呼吸功能喪失［11-12］；且治療過程中氣體加溫加濕功能損害，纖毛運動功能減退，可導致呼吸道分泌物干結堵管，排出不暢，引起氣管堵塞、呼吸道炎癥等并發癥，不利于患者預后，因此，管理人工氣道具有重要臨床意義［13-14］。

常規護理存在一定的盲目性和片面性，近年來，隨著醫學技術和健康理念發展，醫學模式逐漸走向4P 醫學模式，更以人為主體，強調人的主動性，4P 醫學模式包含個體、預測性、干預性及參與性，以保證人工氣道通暢、降低并發癥發生為首要目標、鼓勵患者增強疾病管理理念［15-16］。結果顯示，觀察組干預后HAMA、HAMD 評分均低于對照組，這提示4P醫學模式可改善不良情緒，4P醫學模式中護理人員通過使用圖片、手勢、書寫、表情等進行交流，及時了解其需求，并介紹成功病例，增強自信心；通過身體接觸方式產生安全感和親切感，安排家屬探視，以滿足其對安全、愛、歸屬等需求，進而緩解不良情緒［17-18］。同時研究發現，觀察組干預后痰液黏稠度優于對照組，與翟懷香和徐萍［19］報道一致，說明4P 醫學模式可改善患者痰液黏稠度，這是由于氣道恒溫濕化法將吸入氣體加溫、濕化，經過加溫的氣體對呼吸道無刺激性，減少了對呼吸道的刺激，并防止氣道黏膜干燥，使纖毛運動活躍，促進分必物排出，且吸痰效果好，進而改變痰液黏稠度［20-23］。研究發現，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（8.20%比24.59%），這提示4P 醫學模式可降低人工氣道并發癥發生率，4P醫學模式中做好人工氣道保護，核對置管深度和氣囊壓，避免管道脫落、堵塞；每天定時消毒，限制人員流動，降低皮膚感染發生；并進行口腔護理，防止呼吸道感染，而高流量呼吸濕化有利于氣道分泌物排出，從而降低肺部感染［24-28］。且結果顯示，觀察組干預后生活質量評分均高于對照組，這提示4P 醫學模式可提高腦出血日常生活能力，考慮與改善不良情緒、降低并發癥和改善痰液黏稠度有關。此外結果還發現，觀察組滿意度顯著高于對照組（96.72%比80.33%），提示4P 醫學模式可提高患者護理質量，4P醫學模式中收集患者相關信息，并與患者及家屬進行訪談，識別常規護理中存在的不足；并采用一對一宣教、視頻、知識手冊、科室講座等方式開展健康宣教，改善患者認知，提高其配合度和舒適度［29-31］。

綜上，應用4P 醫學模式在腦出血患者人工氣道中進行管理，能夠緩解患者不良情緒，改善痰液黏稠度，降低并發癥，提高生活質量，值得臨床推廣應用。