腎上腺素生理鹽水沖洗液在改善關節鏡手術視野中的研究進展

孫悅 龔榮花

江蘇省蘇北人民醫院手術室，揚州 225003

隨著器械和手術技術的進步，各種關節鏡治療應用越來越廣泛，足夠的視覺清晰度對實施安全和成功的關節鏡手術至關重要，關節鏡手術過程中不受控制的出血是影響視覺清晰度的最常見因素［1］。為了提高關節鏡的可視化，已開發了幾種方法，包括射頻消融術、低血壓麻醉和泵灌系統等，使用腎上腺素沖洗液是另一種用于增強手術視野清晰度的常用方法［2-6］。早期動物研究顯示在沖洗液中添加腎上腺素會導致小動脈局部平滑肌內層收縮，減少出血，從而提高視覺清晰度［7-8］。在臨床研究中，使用腎上腺素可以代替膝關節鏡手術中常規使用止血帶，降低手術出血量，改善手術視野［9-10］。由于其腎上腺素能活性，在全身循環吸收增強的情況下也會引起潛在的血管和心臟并發癥，早在1999年就報道了與使用腎上腺素相關的不良事件，包括室性心律失常等事件［4，11］。探索安全有效的腎上腺素生理鹽水改善關節鏡手術視野的方法，了解其最新臨床研究進展，對關節鏡手術的成功有重要意義?，F對腎上腺素沖洗液配置及灌注方法、應用范圍、應用效果、并發癥、注意事項等進行綜述，以期為改善關節鏡手術視野的臨床實踐提供依據。

腎上腺素改善手術視野的作用機制

腎上腺素是一種擬交感神經藥物，可直接作用于α和β腎上腺素能受體，作用于血管α腎上腺素能受體，引起皮膚、黏膜血管及內臟小血管收縮，減少出血以改善手術視野［12］。

腎上腺素生理鹽水沖洗液的配置及灌注方法

1.腎上腺素生理鹽水沖洗液的配置

生理鹽水是應用最廣泛的沖洗溶液，也是溶解其他藥物的最基本溶液。Sardana 等［13］報道了在生理pH 值和溫度更高的情況下，與生理鹽水相比，作為沖洗液的林格氏液可提高軟骨細胞的活力?，F有研究中對腎上腺素生理鹽水的濃度尚無統一標準，多數研究中采用在3000 ml 的0.9%生理鹽水中加入1 mg 腎上腺素（0.33 mg/L）配置，部分研究中腎上腺素濃度為0.01 mg/L 或1 mg/L［11，14-16］。僅有一項研究對腎上腺素的總量設置了限制，要求每位患者使用的腎上腺素需<3 mg［14］。沖洗液總量沒有確定的上限，Memon等［16］對205名肩關節手術中液體外滲患者的系統評價提出<20 L的灌洗液量可被視為安全。

2.腎上腺素生理鹽水沖洗液的灌注方法

關節鏡手術中常用灌注方法分為重力灌注和自動控制泵灌注2種。研究顯示，灌注壓與收縮壓之差控制在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）才能有效減少毛細血管的出血，采用重力灌注方案時由護士將沖洗液懸掛在心臟水平上方1.0～1.5 m［17］；采用自動控制泵方案時控制泵壓力一般設置為50 mmHg 以上，流速設置為0.8～1.0 L/min［18］。2 種灌注方案均根據術中實際情況，適當調節流速，以達到既可以止血，又可以防止液體外滲的目的［19］。近期研究顯示，相比于重力灌注，在關節鏡手術中使用壓力控制泵灌注法，具有壓力穩定、視野清晰、手術時間短等優點，但其操作效率也受到了不良故障報告的挑戰，例如與壓力瞬時升高相關的故障、不準確的壓力讀數以及未能提醒外科醫生這些變化等［20-23］。此外，研究顯示在肩關節鏡手術中，相同的時間內自動壓力控制泵可能會導致更多的液體潴留［24］。

腎上腺素稀釋的沖洗液應用范圍

腎上腺素生理鹽水沖洗液適用于各類關節鏡手術，主要在肩部和髖部關節鏡檢查中進行研究，如肩關節鏡下肩袖修復術、髖關節置換術等，因為在此類手術中不適合使用止血帶。

腎上腺素稀釋的沖洗液對手術視野的影響

在沖洗液中添加腎上腺素會導致小動脈局部平滑肌內層收縮，減少出血，從而提高視覺清晰度［1］。劑量濃度在0.3～1.0 mg/L 之間的腎上腺素生理鹽水已被證明對改善關節鏡手術中的視野是安全和有效的［4］。Olszewski 等［9］的一項前瞻性、雙盲隨機對照研究結果表明，重力輸送1 mg/L 的腎上腺素生理鹽水沖洗可減少膝關節鏡手術期間止血帶的使用。王康和肖毅［25］的研究也顯示，在前交叉韌帶重建術中使用腎上腺素鹽水可以有效止血并使視野清晰，縮短手術時間，對減輕術后關節腫脹及減少手術并發癥具有積極作用，這與Kuo等［4］的系統評價中提出的使用腎上腺素可以代替關節鏡膝關節手術中常規使用止血帶的結果一致。國內學者研究發現在骨水泥型人工髖關節置換術中，腎上腺素不僅對髓腔微小血管有收縮作用，有效減少術中、術后出血量，改善手術視野，還可減少栓子進入血液循環［26-28］；低濃度的腎上腺素還可以刺激血管α-腎上腺素能受體，引起血管收縮，增加血壓以對抗骨水泥所導致的低血壓等心血管系統不良反應，從而穩定生命體征，并可以一定程度預防骨水泥植入綜合征的發生。在肩關節鏡手術中，使用腎上腺素稀釋的沖洗液也可顯著提高外科醫生在關節鏡檢查中的視野清晰度。黃曉虹等［18］的研究結果顯示在肩袖修補手術中使用腎上腺素沖洗液時，術中出血減少，視野清晰度更高，術后患肢腫脹減輕，更利于患者術后康復。低血壓麻醉、壓力/流量控制泵灌溉是關節鏡下肩部手術中用于控制出血的常用方法，局部神經阻滯可通過阻斷肩部手術期間手術操作引起的疼痛刺激來幫助穩定血流動力學變化，達到改善手術視野的目的。Kuo 等［4］回顧了3 項隨機對照試驗，共有238 名參與者，結果表明，即使結合使用所有上述因素，在關節鏡肩部手術期間使用腎上腺素也可以提供更好的可視化效果，并減少了增加泵壓的需要，且不會增加不良事件的風險和總體支出。盡管該系統評價顯示可視化清晰度的改善未對手術時間或沖洗液量產生統計學差異，但是，對于與對局部阻滯和肩關節鏡檢查不太熟悉或進行較少量的關節鏡肩關節干預的麻醉醫師合作的操作者來說，這一優勢仍然至關重要。

腎上腺素稀釋的沖洗液的并發癥及注意事項

目前，在關節鏡檢查中與腎上腺素稀釋沖洗的腎上腺素效應相關的并發癥很少報道，發生率尚不清楚。然而，腎上腺素與任何其他藥物一樣，由于其腎上腺素能活性而可能產生不良反應，在全身循環吸收增強的情況下會導致潛在的血管和心臟并發癥。

在Cho 等［29］的研究中發現，腎上腺素效應相關的并發癥發生率約為1∶1000（2000 例中有2 例），2 例患者在接受關節鏡肩部手術（19 歲和49 歲）時，在開始輸注腎上腺素后5 min（全身麻醉后35 min），發生了與腎上腺素相關的室性心動過速。Cho 等［29］提出腎上腺素與沖洗液混合不當會導致高濃度腎上腺素在短時間內快速注入關節，使機體腎上腺素濃度過高，引發心臟并發癥。研究中通過將0.3 ml 腎上腺素和1 ml慶大霉素注射到1 L鹽水袋中，發現鹽水袋在注射后若沒有充分搖晃，紫色試劑將集中在袋子的流出區域周圍，這證明在短時間內將高濃度的腎上腺素泵入關節的可能［29］。將病例2 手術過程中使用的1 L 沖洗液袋中的900 ml 殘留物送去實驗室檢查，結果顯示沒有留下腎上腺素，與研究假設相一致［29］。腎上腺素生理鹽水配置過程中，護理人員一定要將腎上腺素充分混合，并設置合理的濃度。

Gicquel-Schlemmer 等［30］報道了1 名48 歲的女性，因關節鏡沖洗液中的腎上腺素而患上致命的心肌病，并伴有急性肺水腫、嚴重心動過緩型心臟衰竭，并于術后第1 天死亡。Belkin 等［31］報道了2 例髖關節鏡檢查患者也出現類似的腎上腺素相關性肺水腫（高血壓及心動過速）。內源性和外源性兒茶酚胺均可誘發肺水腫，α-腎上腺素能刺激增加肺動脈和毛細血管壓力，炎癥和肺泡-毛細血管屏障的破壞可以維持并加重這種壓力。β-腎上腺素能刺激增加心輸出量并導致全身血管舒張，從而導致肺部過度灌注［32］。相關研究者提出了幾種機制來解釋腎上腺素的全身作用。Gicquel-Schlemmer 等［30］觀察到的心臟發病率可能與對α-腎上腺素能激動劑的超敏反應有關，但這尚未得到任何證據的證實。對于觀察到的全身表現，研究者設想這是由于腎上腺素被吸收到全身血液循環中，即使是腎上腺素的劑量很小。Belkin 等［31］注意到他們在髖關節鏡檢查期間與骨軟骨成形術相關的并發癥，懷疑急性變化源于關節鏡液中腎上腺素的全身作用，提出這可能與腎上腺素在循環中的全身吸收加強有關。Mazzocca 等［33］同樣報道了在內側半月板同種異體移植物的脛骨鉆孔過程中需要注意的腎上腺素相關并發癥，該病例手術開始15 min后，在脛骨隧道鉆孔期間，出現了嚴重的高血壓（240/150 mmHg）和心動過速。在這2個病例中，骨內通路可能在增強腎上腺素的全身作用方面發揮了作用。Nemani等［34］的研究顯示他們在后交叉韌帶重建期間與腘靜脈切開術相關的并發癥，也支持增強的全身吸收可能是一個促成因素。在關節鏡檢查過程中，如果出現急性高血壓、心動過速和缺氧，應考慮腎上腺素引起的肺水腫，以便開始適當的治療。麻醉師和外科醫生在關節鏡手術期間對腎上腺素及其潛在并發癥的了解，對于在發生危及生命的情況下進行充分干預和復蘇至關重要。

小結

綜上所述，腎上腺素生理鹽水沖洗液是增強關節鏡手術中視野手術清晰度的有效方法。此外，雖然患者使用腎上腺素發生不良反應或并發癥的概率罕見，但護理人員應掌握沖洗液和控制泵相關的手術配合，麻醉師和外科醫生應了解并發癥的臨床表現，并具有快速識別和管理疾病的能力。這可能包括從關節鏡液中去除腎上腺素，并對高血壓和肺水腫提供支持性治療等。