低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼在CT造影劑外滲中的應用效果

徐基瑛 梁聯保 趙振華 陳偉標廣東省第二人民醫院心血管內一科，廣州 5045；廣東省第二人民醫院影像科，廣州 5045；廣東省第二人民醫院康復醫學科，廣州 5045

CT 增強掃描以平掃為基礎，利用有機碘造影劑的密度差，對病變組織進行定位和定性，是臨床常用的CT 檢查策略［1］。但由于患者年齡、穿刺血管部位、靜脈條件、護士穿刺技術、注射速度以及注射滲透壓等各種因素的影響，造影劑外滲在臨床上也屢有發生［2］。相關文獻報道，造影劑外滲的發生率為0.10%～2.38%［3-4］，外滲量通常為10～100 ml［5］，高滲性的碘造影劑外滲可引起劇烈疼痛、局部水腫，處理不當或皮膚軟組織嚴重損傷時甚至出現皮膚壞死等。碘造影劑外滲對局部組織的刺激性大，癥狀較輕者伴有局部疼痛、腫脹，重者可能發生皮膚組織壞死、潰瘍和肢體功能障礙［6］。近年來，低溫沖擊治療逐漸出現在臨床，其作用于皮膚時，驟然的溫度下降有利于患者減輕外滲部位皮膚疼痛，繼而有消除腫脹、抗炎等作用［7］。肌效貼主要是應用肌動學及生物力學的原理，利用貼布的黏彈性質與力學方向，針對特定的肌肉給予強化或放松治療；另外，通過粘貼時膠布的密度差牽動皮膚的走向，增加皮膚與肌肉之間的間隙，使筋膜系統有足夠的通透性與流通，促進淋巴與血液循環，進而影響到皮下筋膜組織的流向，從而移除代謝產物，減輕炎性反應［8］。本次研究將低溫沖擊鎮痛療法聯合肌效貼作為治療干預手段，對比兩種不同干預手段對于造影劑外滲的治療效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

采用方便取樣法從2019年1月至2021年12月在廣東省第二人民醫院心血管內一科行冠狀動脈CT 血管造影（CTA）檢查3200 例患者中，選取造影劑外滲患者60 例，根據隨機分組原則分成對照組和觀察組，每組30 例。對照組男19 例，女11 例，年齡44～74（61.0±9.6）歲，注射位置右上肢28 例，左上肢2 例；觀察組男20 例，女10 例，年齡48～72（60.0±7.4）歲，注射位置右上肢29 例，左上肢1 例。兩組患者年齡、性別、所選擇血管部位比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。（1）納入標準：①納入患者造影劑外滲程度符合美國靜脈輸液護理學會所規定的靜脈炎分級標準；②年齡≥18 歲，具有自我獨立思考，清晰表達，對答切題的能力；③自愿參加本研究，同意使用外用藥或低溫鎮痛治療等措施進行治療。（2）排除標準：①可能由其他藥物引起的靜脈炎、患有外周血管疾病；②有放化療病史等易使血管內膜遭受不同程度損傷的疾病；③有精神疾病和神經系統疾病；④淋巴、靜脈回流異常患者；⑤既往有明確的硫酸鎂過敏史。（3）退出標準：①失訪；②病情加重出現其他并發癥影響靜脈炎恢復或死亡；③重度造影劑外滲經治療后6 h無好轉［9］。本研究通過廣東省第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

2.方法

患者到達CT 室，醫護人員在注射室為患者留置直型留置針，選擇粗直的血管作為穿刺血管。所有護士一針見血，無反復穿刺，穿刺失敗后另外選擇一條血管進行穿刺，不可在同一條血管上繼續操作。注射造影劑時，醫護人員及時觀察穿刺口情況以及關注患者主訴。出現造影劑外滲時，立即評估造影劑外滲程度，回抽造影劑，拔除針頭，抬高患肢。并按標準進行劃分，輕度為造影劑外滲量≤25 ml，中度為25～50 ml，重度為>50～80 ml。

（1）對照組患者使用50%硫酸鎂濕敷。于患者腫脹部位下墊一方形治療巾，取用無菌紗布，利用濃度為50%的硫酸鎂將紗布潤濕，將潤濕后的紗布敷于腫脹部位，需完全覆蓋腫脹范圍以外3 cm處皮膚，塑料薄膜外貼覆蓋，紗布固定，每次濕敷時間為1 h，每日4次，濕敷時間均定于22：00前。（2）觀察組患者使用低溫沖擊鎮痛儀進行治療，本院采用Cryofos I型低溫沖擊鎮痛儀（常州瑞海英諾醫療科技），輸入功率為30 VA，配備6 個容量13.55 L、工作壓力為15 MPa，單次治療時間1 min。利用高壓以及超低溫、高純度的二氧化碳，在造影劑外滲皮膚表面形成干冰微晶，干冰快速升華成二氧化碳氣體時，使得皮溫在30 s內驟降至4 ℃，同時，皮膚上的溫覺、痛覺、壓力覺、觸覺壓力感受器通過神經傳導至大腦皮層，大腦中樞神經系統產生應激反應，引起局部血管舒縮產生熱沖擊效應，血管通透性恢復，加速淋巴回流，使滲出液被再吸收，并通過靜脈和淋巴系統移除；待皮溫復溫后，使用肌效貼以“爪形回流貼法”外貼于穿刺口周皮膚腫脹處，維持24 h；每日治療1次，連續治療2 d。同時，對患者進行治療的解釋說明，緩解患者焦慮緊張等心理，指導患者進行肌效貼維護。

3.評價指標

3.1.治療后24、48 h 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分 指導患者使用VAS 評估造影劑外滲24、48 h的疼痛，準確記錄評分。

3.2.治療效果 參照相關文獻療效評價方法：顯效為治療后24 h 內腫脹、疼痛感消失，皮膚張力恢復正常，肢體活動自如；治愈為治療后48 h 內局部水腫、疼痛明顯減輕，肢體活動逐漸恢復；無效為用藥超過48 h，水腫范圍縮小，皮膚張力有所下降，但仍疼痛，肢體活動不能自如［10］。

3.3.起效時間、治愈時間 起效時間指自開始治療至局部水腫、疼痛明顯減輕、肢體活動逐步恢復的時間；治愈時間指自開始治療至局部水腫、疼痛消失、皮膚張力恢復正常、肢體活動自如的時間。

4.統計學方法

建立資料數據庫，采用一人輸入、一人核對的方式輸入數據庫，防止收集信息的漏輸、多輸和錯輸。使用SPSS 16.0 統計軟件對采集的數據進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.治療后VAS評分比較（表1）

表1 兩組造影劑外滲患者治療后視覺模擬評分法評分比較（分，±s）

表1 兩組造影劑外滲患者治療后視覺模擬評分法評分比較（分，±s）

注：對照組使用50%硫酸鎂濕敷，觀察組使用低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼

治療后48 h 4.00±1.072.93±1.032.7790.010組別對照組觀察組t值P值例數3030治療后24 h 5.33±1.234.13±1.362.5350.017

治療后24、48 h，觀察組的VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

2.治療效果比較（表2）

表2 兩組造影劑外滲患者治療效果比較[例（%）]

觀察組患者的顯效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組治愈率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3.起效時間、治愈時間比較（表3）

表3 兩組造影劑外滲患者治療起效時間、治愈時間比較（h，±s）

表3 兩組造影劑外滲患者治療起效時間、治愈時間比較（h，±s）

注：對照組使用50%硫酸鎂濕敷，觀察組使用低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼

治愈時間23.60±3.8020.53±4.322.0650.048組別對照組觀察組t值P值例數3030起效時間6.67±1.355.33±1.452.6130.014

觀察組的起效時間、治愈時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

討論

低溫沖擊治療不同于冷療，冷療是早期治療閉合性軟組織損傷的重要措施之一，早期冷療可以使局部血管收縮，減少出血和細胞液滲出，減輕炎性反應，從而減輕局部疼痛和腫脹。低溫沖擊療法是一種采用局部噴射制冷劑的神經性低溫刺激技術［7］。表1結果顯示，使用低溫沖擊治療聯合肌效貼在治療后24、48 h 的鎮痛效果均優于傳統硫酸鎂濕敷法（均P<0.05）。

造影劑外滲產生的不良反應眾多，本研究對比兩種治療方法的顯效率和治愈率，能夠反映治療方法的療效以及其產生作用的時間，進一步為我們臨床中如何改進、使用新型處理造影劑外滲方法提供依據。表2 結果表明，患者在造影劑外滲后均經過積極治療，在治療后24 h，使用低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼治療患者的顯效率明顯高于使用硫酸鎂濕敷患者，差異有統計學意義（P<0.05），這表明，使用低溫沖擊鎮痛療法在外滲早期24 h內，對外滲部位腫脹、疼痛感消失、皮膚張力恢復正常、肢體活動自如方面有更好的療效；但在外滲48 h 后兩組患者的治愈率比較差異無統計學意義（P>0.05），說明使用傳統的硫酸鎂濕敷方法和低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼均能有效地治療造影劑外滲，最終達到緩解患者局部疼痛、改善患肢腫脹、恢復皮膚張力和肢體活動度的作用。由此可見，兩種方法在外滲48 h 后均能有效地治療造影劑外滲，而在早期24 h內，低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼顯效更快。

有研究表明，50%硫酸鎂外敷不具備局部麻醉作用，主要是利用其高滲作用促進局部組織水腫的消退，加快炎癥吸收［10］。而高滲性造影劑可能抵消了部分硫酸鎂的高滲性藥理作用［11］。表3 結果顯示，低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼治療造影劑外滲，其起效時間和治愈時間均優于對照組，該方法能夠縮短造影劑外滲對患者產生不良反應的時間，減少患者不適感，有效地防止隨時間延長而導致更為嚴重的并發癥發生，提高醫療服務水平，提高患者的醫療滿意度，臨床效果明顯優于傳統方法，具有積極意義。

CT 增強掃描是臨床中常用且非常重要的檢查手段，檢查過程中需將造影劑以高壓注射至受檢者體內，這一注射過程通常較快，因而容易引起造影劑外滲［12］。如果操作血管經反復穿刺［13］，或經相對細小血管而非大血管注射，則造影劑外滲的發生率將進一步增加［14-15］，輕則引起患者疼痛不適，造成醫患關系緊張，重則甚至可能造成骨筋膜室綜合征，給患者造成永久的功能障礙［16］。很長時間以來，硫酸鎂濕敷是臨床上針對輕中度造影劑外滲最常用的治療方法，雖然也有很多學者進行過新的探索，但仍然以硫酸鎂濕敷為基礎［17］，有些則因涉及復雜的中草藥或生物制品配伍而缺乏便利性及可推廣性［9］。而在實際臨床工作中，硫酸鎂濕敷需要借助浸潤紗布來實現，因此，需要提前準備及反復更換，增加醫護人員工作量，同時，治療過程中易掉落遺失，對治療的有效性和穩定性造成不良影響［18］。

低溫沖擊鎮痛依靠新的神經性低溫刺激技術，通過超低溫（-78 ℃）的高壓（50 bar）二氧化碳直接作用于治療區域的組織，產生“熱沖擊（thermal shock）”加速淋巴回流，滲出液得以被快速吸收，并通過淋巴系統及靜脈系統轉移［7］。其操作方便快捷，療效顯著，安全無菌，已在骨科、皮膚科等領域得到廣泛應用［19-20］；相關研究證實，相較于冰袋冷敷、針刺療法等傳統消腫止痛手段，低溫沖擊治療能夠更好地緩解患者的癥狀，并且易于與傳統治療手段聯合使用［21］。肌效貼也是一種簡便易行、成本低廉的治療手段，具有消腫止痛、降低炎性反應、增加本體感覺輸入、促進軟組織功能恢復的功效［22-23］，在臨床工作中具有廣泛的應用空間。本次臨床試驗所采用的低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼作為一種全新的治療思路，其所采用的技術成熟且便于學習推廣。本研究證明，低溫沖擊鎮痛聯合肌效貼較傳統的硫酸鎂濕敷具有更為優異的效果，能夠更快速地恢復患者患肢的功能，縮短造影劑外滲不良反應的持續時間，對于患者疼痛、患肢腫脹、皮膚表面張力以及肢體活動度的恢復均有更加明顯且快速的效果。這將有利于減少造影劑嚴重不良反應的發生，保障患者的醫療滿意度，減少不必要的醫療矛盾產生，進一步地提高醫院造影劑的使用安全性。然而，本研究觀察組只選取了30例造影劑外滲的患者，并且只干預了48 h，而后未有繼續跟蹤觀察，其結果對不同地區、使用不同低溫鎮痛治療儀、不同的作用時間以及人群的適用性、可行性以及長期效果有待進一步論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明徐基瑛：醞釀和設計試驗，實施研究，分析/解釋數據，起草文章，統計分析，獲取研究經費；梁聯保：醞釀和設計試驗，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導；趙振華：實施研究，采集數據，行政、技術或材料支持，支持性貢獻；陳偉標：實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻