營養干預導向的前瞻性護理對晚期乳腺癌患者的影響

田瑞婷 何建鑫

河南大學第一附屬醫院乳腺甲狀腺外科二病區，開封 475004

乳腺癌新發病例在所有惡性腫瘤中居首位，早期患者行根治術及多學科綜合治療后仍有30%～40%可進展至晚期，也有3%～10%的乳腺癌患者確診時已處于晚期，而晚期乳腺癌患者中位生存時間為2～3年［1］。化療等治療手段雖然可幫助晚期乳腺癌患者抑制病情進展，延長生存期限，但其也存在毒副反應，如營養不良、癌陰性疲乏等，影響其帶瘤生存質量［2-3］。營養干預是改善營養狀態的重要手段，包括飲食指導、腸內營養、食物中添加營養物質等，能幫助癌癥患者改善營養狀態，提高化療效果及生活質量［4-5］。前瞻性護理是護理人員在護理相關問題發生前，根據臨床經驗、文獻資料等進行預測，并提出預見性問題作為病情判斷、護理方案制定的依據，然后實施針對性、預防性護理的方法［6-7］。以營養干預為導向的前瞻性護理是將營養作為預見性問題，以人文關懷為理念，將改善預后作為目的進行護理干預，可對癌癥患者生活質量產生直接影響。本研究探討以營養干預為導向的前瞻性護理的臨床應用價值，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性選取河南大學第一附屬醫院80 例晚期乳腺癌患者（2019年6月至2022年5月）。納入標準：符合晚期乳腺癌診斷標準［8］；遠處轉移并有可測量病灶；肝腎功能正常；初次接受治療；血常規、心電圖結果正常；預計生存期>3個月；認知、視聽、理解功能正常；知情本研究簽署同意書。排除標準：雙原發惡性腫瘤；腦轉移未控；復發性、繼發性乳腺癌；免疫性疾病；內分泌功能障礙；精神類疾病。根據隨機數字表法分為兩組，對照組（40 例）年齡34～69（52.16±8.27）歲，病理類型：浸潤性導管癌36 例、浸潤性小葉癌4 例，月經狀態：絕經16 例、未絕經24 例，分子亞型：Luminal型23 例、三陰性13 例、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）過表達型4 例；觀察組（40 例）年齡35～70（53.05±7.29）歲，病理類型：浸潤性導管癌34 例、浸潤性小葉癌6 例，月經狀態：絕經18 例、未絕經22 例，分子亞型：Luminal 型22 例、三陰性15 例、Her-2過表達型3例。兩組一般資料均衡可比（均P>0.05）。

本研究通過河南大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（201905149）。

2.方法

兩組患者均接受化療（順鉑+卡培他濱）聯合雙硫侖治療。（1）對照組接受常規護理干預，主要內容有健康宣教、配合醫囑進行治療等。（2）觀察組在對照組基礎上接受以營養干預為導向的前瞻性護理干預。①成立前瞻性護理小組。小組成員包括主任護師、護士長各1 名，責任醫生3～5 名，護士5 名、心理咨詢師1 名，營養師2 名。成員均進行前瞻性護理干預培訓，考核通過后上崗。②入院評估。在患者入院后了解其文化水平、自我認知水平、疾病相關知識知曉程度、經濟狀態等，并由營養師通過營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）對患者營養狀態進行評估［9］，營養狀況受損0～3 分，疾病嚴重程度0～3 分，年齡≥70 歲加1 分，共0～7 分，記錄患者近7 d 營養攝入情況，計算每天膳食、蛋白質攝入量，每天晨起后測量空腹去鞋身高、體質量。③具體實施。疾病知識宣教：主動向患者傳達乳腺癌主要病理、病因、治療、護理、營養等知識，引導其正確認識、對待疾病，提高對營養干預重要性的認知水平，從而積極配合臨床干預、重視飲食指導。心理指導：在患者治療期間積極與其溝通，保持良好的醫患、護患關系，了解患者心理變化，做到以心換心，鼓勵患者與他人交流，減少抑郁、悲傷、喪氣等負性情緒，提高治療配合度。營養護理：根據患者具體情況為其制定個性化飲食干預計劃，確保其每日攝入能量超過42 kJ/kg，NRS2002評分≤1分的患者，可經口進行營養補充，≥2分的患者可通過腸外或腸內營養補充，腸內營養經鼻腸管緩慢輸注，滴速20 ml/h，非蛋白質熱量104.50～125.52 kJ、脂肪50 g/d。如對于存在營養不良風險的患者，在化療前進行營養指導，及時補充營養，從而降低化療期間營養不良發生風險；對于營養不良者可配合給予腸外營養支持，以維持機體正常代謝，并于每周復查營養風險；對于化療期間胃腸功能正常的患者，為其提供營養均衡食譜，告知其多食用新鮮蔬果等；對于消化功能較差者，給予半流質、流質飲食；對于無法經口進食者，積極開展腸內營養支持等。毒副反應預防：在化療前向患者講解化療藥物常見不良反應、預防措施，使患者提前做好心理準備。于化療前2 h指導患者正確服用止吐藥等藥物，禁食禁水，在化療期間積極觀察患者是否出現不良反應，若出現脫發可通過頭皮冷敷給予緩解，若出現胃腸道癥狀可給予藥物緩解；指導患者合理運動，以促進血液循環、胃腸蠕動，增強耐受力、體質。

3.觀察指標

（1）比較兩組干預前后營養狀態，輕度營養不良：干預后較干預前體質量下降15%～25%，腹部皮皺深度為0.9～1.2 cm；中度營養不良：干預后較干預前體質量下降26%～40%，腹部皮皺深度為0.4～0.8 cm；重度營養不良：干預后較干預前體質量下降>40%，腹部皮皺消失；未達上述標準則為營養良好［10］。（2）比較兩組干預前后免疫功能，包括外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgM、IgG、T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）。采集患者干預前后空腹靜脈血液，約5 ml，其中2 ml 血液離心，1500 r/min（離心半徑9 cm），15 min，取血清，使用酶聯免疫吸附法測定血清IgA、IgM、IgG，使用全自動生化儀測定CD3+、CD4+等T淋巴細胞亞群，計算CD4+/CD8+。（3）比較兩組干預前后生活質量，采用乳腺癌患者生存質量量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B）［11］評估，內容包括情感狀況（6 個條目）、生理狀況（7 個條目）、社會家庭狀況（7 個條目）、功能狀況（7 個條目）、附加關注（9 個條目）5 個維度36個條目，總分144分，得分越高表示生活質量越高。

4.統計學分析

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit 分析，u檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組晚期乳腺癌患者營養狀態對比（表1）

表1 兩組晚期乳腺癌患者營養狀態對比[例（%）]

觀察組營養狀態優于對照組（u=2.240，P=0.025）。

2.兩組晚期乳腺癌患者免疫功能對比（表2）

表2 兩組晚期乳腺癌患者干預前后免疫功能對比（±s）

表2 兩組晚期乳腺癌患者干預前后免疫功能對比（±s）

注：對照組接受常規護理干預，觀察組在對照組基礎上接受以營養干預為導向的前瞻性護理干預；與同組干預前比較，aP<0.05；IgA 為免疫球蛋白A，IgM為免疫球蛋白M，IgG為免疫球蛋白G，CD3+、CD4+均為T淋巴細胞亞群

+組別觀察組對照組t值P值例數4040+（%）干預前55.06±7.1354.28±6.900.4970.621 CD3 CD4 CD4+/CD8+（%）干預前40.26±5.1741.38±4.691.0150.313干預后1.41±0.15a 1.29±0.18a 3.2390.002干預后50.12±3.88a 39.76±4.04a 11.697<0.001干預后37.22±3.51a 30.64±2.99a 9.026<0.001干預前1.50±0.121.48±0.160.6300.529 IgA（g/L）干預前2.56±0.482.53±0.420.2980.767干預后2.14±0.31a 1.85±0.27a 4.462<0.001 IgM（g/L）干預前2.31±0.482.39±0.440.7770.440干預后1.94±0.33a 1.36±0.28a 8.476<0.001 IgG（g/L）干預前13.40±3.1514.18±3.621.0280.307干預后11.62±3.50a 10.07±2.84a 2.1750.033

干預后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG 水平均低于同組干預前，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。

3.兩組晚期乳腺癌患者生活質量對比（表3）

表3 兩組晚期乳腺癌患者干預前后生活質量評分對比（分，±s）

表3 兩組晚期乳腺癌患者干預前后生活質量評分對比（分，±s）

注：對照組接受常規護理干預，觀察組在對照組基礎上接受以營養干預為導向的前瞻性護理干預；與同組干預前比較，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數4040情感狀況干預前12.40±3.5113.16±3.980.9060.368干預后20.15±3.07a 16.14±2.58a 6.324<0.001生理狀況干預前13.60±4.2214.18±4.570.5900.557干預后22.13±3.85a 17.69±3.24a 5.581<0.001功能狀況干預前12.19±2.8713.05±3.411.2200.226干預后22.64±3.59a 17.83±3.12a 6.396<0.001社會家庭狀況干預前13.29±3.6014.58±4.111.4930.139干預后20.36±4.58a 17.14±4.09a 3.3170.001附加關注干預前14.28±4.1615.39±5.071.0700.288干預后27.12±7.39a 20.45±6.80a 4.201<0.001

干預后，兩組FACT-B 各項評分均低于同組干預前，且觀察組均高于對照組（均P<0.05）。

討論

現代女性患病比例逐漸升高，乳腺癌作為高發的惡性腫瘤疾病，不僅會影響患者生存質量，還對其生命安全造成極大威脅［12-13］。化療是幫助乳腺癌患者抑制病情進展的重要手段，但其可導致多種不良反應，降低患者免疫功能，影響生活質量［14-15］。

乳腺癌化療患者營養風險發生率較高，而良好的營養狀態能幫助其提升生活質量［16］。乳腺癌患者營養狀態對其生活質量具有明顯影響，趙芳等［16］研究得出，乳腺癌術后輔助化療患者營養風險的發生率較高，較好的營養狀況可以提高患者生活質量；萬毅等［17］研究指出，腸內營養可預防乳腺癌術后化療患者腸道菌群紊亂、營養不良，有助于提高患者生活質量；國外一項研究也發現，乳腺癌患者的營養、飲食指導與其生活質量密切有關［18］。本研究結果顯示，觀察組營養狀態優于對照組（P<0.05），提示，以營養干預為導向的前瞻性護理應用于晚期乳腺癌化療聯合雙硫侖患者，可改善其營養狀態。以營養干預為導向的前瞻性護理通過積極幫助患者認識疾病相關知識、心理疏導以及飲食、營養在患者治療過程中的重要性，能有效提高其干預依從性、配合度；個性化營養干預方案在化療前對存在營養不良風險的患者進行營養指導，及時補充營養；在化療期間對消化功能較差者，給予半流質、流質飲食；對營養不良者配合給予腸外營養支持；對無法經口進食者，積極開展腸內營養支持等，能有效保證患者機體營養需求，進而改善營養狀態［19-22］。

人體免疫功能狀態與腫瘤細胞發生、轉移有關，因免疫系統具有顯著的抗腫瘤、抗感染效應，故而其也是評價臨床干預效果的關鍵指標［23-25］。細胞免疫主要通過T 淋巴細胞發揮抗腫瘤作用，T 淋巴細胞亞群水平可反映機體免疫狀態［26-27］。IgA、IgM、IgG 也是臨床常用反映機體免疫狀態的指標，其表達水平與機體免疫功能緊密相關［28］。本研究發現，晚期乳腺癌患者接受化療聯合雙硫侖治療后，免疫功能會降低，而接受以營養干預為導向的前瞻性護理患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、血清IgA、IgM、IgG 水平均較高。說明，以營養干預為導向的前瞻性護理應用于晚期乳腺癌化療聯合雙硫侖患者，能幫助其改善免疫功能。其主要原因為：該護理干預方式通過飲食指導，如在化療治療期間對不同患者實施針對性飲食干預，確保其能量攝入達標，可有效改善患者營養狀態，進而提升機體免疫功能［29］。

本研究還發現，干預后觀察組的FACT-B 各項評分均高于對照組。這表明，晚期乳腺癌化療聯合雙硫侖患者接受以營養干預為導向的前瞻性護理，可獲得更高的生活質量。以營養干預為導向的前瞻性護理通過幫助患者認識疾病及治療方法，給予心理指導、營養護理、毒副反應預防等干預，能有效提升患者生活質量。

綜上，以營養干預為導向的前瞻性護理應用于化療聯合雙硫侖治療的晚期乳腺癌患者，可改善其營養狀態、免疫功能，提高生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明田瑞婷：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析，行政、技術或材料支持；何建鑫：醞釀和設計試驗，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，指導，支持性貢獻