急性淋巴細胞白血病心臟浸潤1例

初文慧 高娜 劉增艷 羅麗卿 谷文蓉 于文征

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，濱州 256603

病例資料

患者女，14 歲，因“ 雙下肢麻木2月余”于2021-12-07入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科。患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，呈間歇性，伴下肢乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善腰椎CT 示：T12-L1、L4 水平下椎管內(nèi)、硬膜外病變。患者為行系統(tǒng)診療就診于脊柱外科。入院查體：神志清、精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。腰椎曲度變直。四肢肌力及肌張力正常。病理征未引出。初步診斷：椎管內(nèi)占位性病變。入院后完善血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.9×109/L，紅細胞計數(shù)3.6×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血小板計數(shù)76×109/L，淋巴細胞百分比71.2%。生化：尿酸677.4 μmol/L，乳酸脫氫酶1020.2 U/L，肝功能、電解質(zhì)、凝血指標、免疫指標、乙肝5 項等均未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速。心臟彩超（圖1）：右心房增大，其余房室腔內(nèi)徑正常范圍；右心房內(nèi)探及一等回聲團塊，位于右心房頂部，大小約27 mm×21 mm×52 mm；室間隔及左心室游離壁厚度正常，室壁運動幅度及收縮增厚率尚可。因患者血常規(guī)異常，請血液內(nèi)科會診，完善骨髓穿刺術(shù)，骨髓細胞形態(tài)學(xué)：骨髓增生極度活躍，原幼淋占98.5%，考慮急性淋巴細胞白血病（ALL）骨髓象。流式細胞免疫熒光分析：送檢標本流式分析符合急性B 淋巴細胞白血病。骨髓活檢：結(jié)合組織形態(tài)及免疫組化，符合急性B 淋巴細胞白血病。染色體核型分析：鏡下分析10 個中期分裂相，未見克隆性結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常。Ph 樣ALL 相關(guān)融合基因篩查：陰性。BCR/ABL 1 分型定量：陰性。綜上考慮診斷：急性B 淋巴細胞白血病（Ph 陰性）右心房浸潤，脊柱旁浸潤。于2021-12-12給予VDCLP方案（長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+培門冬酶+地塞米松）誘導(dǎo)治療。治療中期復(fù)查骨髓穿刺術(shù)，骨髓細胞形態(tài)學(xué)：骨髓增生減低，未見原幼細胞。流式細胞免疫熒光分析：未見免疫表型異常的原始/幼稚B 淋巴細胞。2021-12-28 復(fù)查心臟彩超（圖2）：右心房內(nèi)未探及異常回聲，靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。腰椎MR：部分椎管內(nèi)信號稍欠均勻。 患者于2022-01-06 好轉(zhuǎn)出院。后多次返院行1 周期Hyper-CVAD（環(huán)磷酰胺+長春地辛+吡柔比星+地塞米松或甲氨蝶呤+阿糖胞苷）A 方案治療，2 周期Hyper-CVAD B 方案治療，1 周期CAM 方案（環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6-巰基嘌呤）方案治療。共行6 次腰椎穿刺+鞘內(nèi)注射化療藥物預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。后于2022年8月行父供女單倍體異基因造血干細胞移植，血細胞順利植活，但患者移植后并發(fā)重度移植物抗宿主病（皮膚、腸道、肝臟），給予積極抗排異治療。同時其心電監(jiān)護示持續(xù)竇性心動過速，并曾先后2 次出現(xiàn)房性心動過速，后期患者突發(fā)急性心力衰竭、急性肺水腫，復(fù)查心臟彩超射血分數(shù)為27%，B型鈉尿肽前體>35000 ng/L，曾多次聯(lián)系心內(nèi)科協(xié)助診治，雖經(jīng)積極改善心功能、利尿、降低心率等綜合治療，但效果不佳。后患者出現(xiàn)膽紅素、乳酸脫氫酶等指標進行性升高、肝大、腹水，考慮肝靜脈阻塞病不能排除。患者及家屬最后因個人原因自動出院，出院后患者數(shù)天內(nèi)死亡。

圖1 急性淋巴細胞白血病患者治療前心臟彩超示右心房占位。A：胸骨旁斜四腔切面，B：大動脈短軸切面，C：四腔心切面

圖2 急性淋巴細胞白血病患者誘導(dǎo)治療緩解后右心房占位消失

討論

急性白血病髓外浸潤多見于肝臟、脾臟、淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸，其他部位如肺、骨、卵巢、子宮、胸腺、腎臟、視神經(jīng)等部位的髓外浸潤則相對少見［1-4］。而白血病的心臟浸潤則是一種極為罕見的髓外浸潤表現(xiàn)，文獻所述多為個案報道［5-6］，常表現(xiàn)為心包積液、心肌肥厚、心臟腫塊或心肌梗死樣表現(xiàn)等［7］，而冠狀動脈的浸潤性病變則是較為少見的［8］。在急性髓系白血病和ALL 患者之間，這些顯微解剖或臨床特征似乎沒有顯著差異［9］。Werner 等［10］曾報道1 例右心衰竭的38 歲男性患者，血常規(guī)示白細胞升高、貧血及血小板減少，完善正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT）提示右心房高代謝，行心臟腫塊及骨髓的活檢，病理證實為急性B 淋巴細胞白血病的心肌浸潤，他們認為這是一種極為罕見的表現(xiàn)。白血病的心臟受累在急性髓系白血病中更為多見［11］。李亞容和陳浩［13］報道1 例急性髓系白血病患者并發(fā)大量血性心包積液，行心包穿刺引流，經(jīng)脫落細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原幼細胞，從而提示白血病細胞浸潤心包。相較于心臟腫塊，心包積液在白血病心臟浸潤中更為常見［14］，大量心包積液亦可作為白血病心臟浸潤的首發(fā)癥狀導(dǎo)致心臟壓塞［15］，須快速識別并緊急進行心包穿刺引流等處理。Meyer等［12］報道1例患急性T淋巴細胞白血病的女性兒童，初診時心臟彩超發(fā)現(xiàn)有室間隔腫塊，經(jīng)誘導(dǎo)化療后復(fù)查心臟彩超提示腫塊明顯縮小，從而推測心臟腫塊是白血病局部浸潤所致。由于心臟浸潤的特殊性，能直接獲取病理證實髓外浸潤的病例［6，16］是極為少見的，多數(shù)在死亡病例尸檢時得以取得病理而證實［11，17］。同時，白血病心臟受累可能會導(dǎo)致發(fā)生心律失常的風(fēng)險增加［18-19］，尤其是當(dāng)伴隨電解質(zhì)紊亂時則需更為警惕。

我們報道1 例急性B 淋巴細胞白血病心臟浸潤。通過本病例，我們有以下幾點體會。（1）本例患者為青少年女性，初診時并無心血管系統(tǒng)相關(guān)癥狀，但通過完善心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟占位性病變，經(jīng)全身誘導(dǎo)化療后腫塊消失，間接證明了患者心臟腫塊為急性白血病的髓外浸潤，所以化療前對心肺功能等重要臟器評估是非常有必要的［20］。而且，對白血病復(fù)發(fā)或進展的患者，無論有無心臟相關(guān)癥狀，同樣需要強調(diào)心電圖或心肌酶等檢查的重要性［8，17］。同時，有報道稱，與其他類型的癌癥相比，急性白血病患者在接受蒽環(huán)類藥物化療后出現(xiàn)癥狀性心力衰竭和心源性死亡的概率更高［21］，而且，急性白血病患者治療期間的心臟毒性已被廣泛報道［22］。所以，白血病伴心臟浸潤的患者在選擇化療藥物時也須更為謹慎，同時，治療過程中嚴密監(jiān)測心功能。（2）本例患者經(jīng)1 個療程誘導(dǎo)治療后，心臟腫塊即消失，提示我們ALL的心臟浸潤可能對常規(guī)的聯(lián)合化療反應(yīng)敏感［7］，隨著白血病的緩解，心臟浸潤也會消失［18，23］。（3）本例患者前期化療過程相對順利，但在異基因造血干細胞移植期間合并心律失常、急性心力衰竭等嚴重心血管事件，雖經(jīng)積極改善心功能等綜合治療，但效果不佳，心臟功能極差。我們推測前期患者雖經(jīng)全身化療后心臟腫塊消失，是否仍存在心臟電生理功能異常等問題，但沒有客觀證據(jù)。（4）有文獻報道指出，急性白血病患者的充血性心力衰竭的發(fā)生率高于其他癌癥患者［24］。通過本病例，我們推測白血病心臟浸潤的患者可能導(dǎo)致發(fā)生心律失常、心力衰竭等心血管事件的風(fēng)險進一步增加，治療期間需加強液體管理，密切關(guān)注電解質(zhì)，注意維持水電解質(zhì)平衡。希望本病例的相關(guān)診療經(jīng)過能為臨床工作提供一定的參考。

作者貢獻聲明初文慧：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；高娜、劉增艷、羅麗卿、谷文蓉：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，指導(dǎo)；于文征：醞釀和設(shè)計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，工作支持