丙泊酚泵注下的全憑靜脈麻醉與吸入麻醉在胃癌根治術全麻中的應用效果

羅韻 徐國亭

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院麻醉與圍手術期醫學科手術部，南陽 473000

胃癌為我國目前十分常見的消化道腫瘤之一，在全球范圍內，我國胃癌的發病率、病死率均處于較高水平，且近年隨人們生活水平提升、飲食習慣改變，胃癌患病率正呈逐步上升趨勢。除個人飲食因素外，目前臨床認為，幽門螺桿菌（Hp）感染在胃癌患者發病中具有重要作用，此外，胃癌發病還考慮與患者家族遺傳因素及所處環境因素等密切相關［1］。目前，針對早期胃癌患者臨床多會實施根治術治療，術中予以麻醉輔助可一定程度上維持其圍手術期體征穩定［2］。但有研究指出，對胃癌患者行根治術治療時，患者的免疫功能可受到麻醉藥物濃度及麻醉方式等多種影響［3］，在手術侵入性操作及麻醉藥物作用下，其免疫系統可被進一步抑制，而選擇合理的麻醉方案并控制藥物濃度對改善患者預后至關重要［4］。目前，可用于輔助胃癌根治術的麻醉方案主要包括靜脈麻醉和吸入麻醉兩種，但現階段對于兩種麻醉方案的應用效果及安全性方面，臨床尚未形成統一定論［5］。據此，本研究主要探討丙泊酚泵注下的全憑靜脈麻醉與吸入麻醉用于胃癌根治術全麻的麻醉效果及對患者免疫功能的影響。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗，病例納入2021年1月至2022年1月至南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院接受胃癌根治術治療的136 例胃癌患者為研究對象，采用抽簽法將患者均分為兩組，每組68 例。靜脈組中男35 例、女33 例，年齡42～68（55.24±5.17）歲，胃癌病程1～5（3.25±0.11）個月，疾病分期：Ⅰ期40 例、Ⅱ期28 例，美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級［6］：Ⅱ級38 例、Ⅲ級30 例；吸入組中男38 例、女30 例，年齡40～70（55.33±5.25）歲，胃癌病程2～4（3.17±0.28）個月，疾病分期：Ⅰ期42 例、Ⅱ期26 例，ASA 麻醉分級：Ⅱ級40 例、Ⅲ級28 例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（均P>0.05）。本次研究已獲得醫院倫理委員會批準（01215）。

（1）納入標準：①入組患者均符合胃癌臨床診斷要點，經臨床評估確認為病灶未轉移的Ⅰ期、Ⅱ期早期胃癌［7］；②符合ASA麻醉分級中Ⅱ級、Ⅲ級標準；③符合根治術治療指征且均為自愿接受手術治療；④均已知悉此次研究試驗內容，均為自愿參與研究，均已簽署同意書。（2）排除標準：①中期、晚期胃癌患者；②存在胃癌根治術禁忌證者；③存在麻醉禁忌者；④伴有感染性疾病或免疫功能異常者；⑤伴凝血障礙或嚴重出血風險者；⑥存在精神、認知障礙性疾病無法配合研究者；⑦依從性差，不愿配合完成研究者。

2.方法

2.1.術前準備 包括心理準備和機體準備。（1）首先對患者進行統一健康宣教，告知胃癌疾病相關知識、手術大致流程、圍手術期注意事項等。（2）待確認手術具體時間后需在術前1 d 指導患者前往對應科室接受血常規、尿常規、血生化、肝腎功能、心電圖、凝血功能等基礎檢查，確認符合手術指征后囑其在術前8 h禁食、術前2 h禁水做好腸道準備，進入手術室后連接心電監護設備，密切監測體征，對心率（HR）>70次/min 者需先予以注射阿托品（廠家：安徽長江藥業有限公司；國藥準字：H34021900；規格：1 ml：0.5 mg）進行預處理，0.5 mg/次，待HR 恢復至70 次/min 以內后開始手術。

2.2.麻醉方案 包括麻醉誘導和維持麻醉。（1）麻醉誘導：兩組患者均統一予以靜脈麻醉誘導，用藥包括咪達唑侖（廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H10980025；規格：2 ml：10 mg）、舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20205068；規格：2 ml：100 μg）、丙泊酚（廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H20213605；規格：50 ml：0.5 g）等，按kg計，上述藥物的給藥劑量依次為0.03 mg、150 μg、2 mg，經3 種藥物進行麻醉誘導待其意識消失后再按0.5 mg/kg予以順阿曲庫銨（廠家：杭州澳亞生物技術股份有限公司；國藥準字：H20213438；規格：5 ml：10 mg）。（2）麻醉維持：靜脈組進行麻醉后采用丙泊酚泵注+瑞芬太尼（廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H20143314；規格：1 mg）維持麻醉，丙泊酚泵注劑量為4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼輸注劑量為0.2 μg/（kg·min）；吸入組待麻醉誘導4 min為其連接氧氣面罩，將麻醉機氧流量設定為2 L/min 后予以吸入七氟烷（廠家：魯南貝特制藥有限公司；國藥準字：H20080681；規格：100 ml），濃度控制在0.5%，期間通過腦電雙頻指數（BIS）酌情調節麻醉深度，將藥物濃度控制在2.8%～3.4%為宜。

2.3.術后處理 包括術后鎮痛及體征監測。（1）術后鎮痛：連接靜脈自控鎮痛泵，背景劑量設定為10 ml，2 ml/次，鎖定時間為48 h。（2）體征監測：密切關注患者HR、呼吸頻率（PR）、平均動脈壓（MAP）以及血氧飽和度（SaO2）等基礎體征指標，同時予以積極抗感染。

3.觀察指標

3.1.鎮痛效果 評估兩組患者術中、術后鎮痛效果。其中術中鎮痛效果通過監測并對比兩組HR、PR、MAP、SaO2等指標進行評估；術后鎮痛效果需在1、3、5 h時采用視覺模擬疼痛量表（VAS）進行評估，VAS 滿分10 分，7 分及以上提示劇烈疼痛，3分及以下提示輕微疼痛或無痛［8］。

3.2.麻醉安全性 評估兩組患者術前、術后免疫功能變化情況以及術后麻醉相關不良反應發生情況。免疫功能需取外周靜脈血經抗凝、離心后的血清樣本進行評估，樣本采用BECKMAN COULTER 公司提供的AU5800型全自動生化分析儀處理，經酶聯免疫吸附法檢測并對比兩組的CD3+、CD4+等T 淋巴細胞亞群百分比以及免疫球蛋白（Ig）M、IgA等水平；麻醉相關不良反應包括術后認知障礙、術后嘔吐、術后譫妄、呼吸抑制4種。

4.統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0 處理，計數資料以例（%）表示，χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者的麻醉效果比較

1.1.兩組患者術中鎮痛效果比較（表1） 在不同麻醉方案下，靜脈組術中HR、MAP、SaO2均高于吸入組，PR 低于吸入組（均P<0.05）。

表1 兩組胃癌根治術患者術中鎮痛效果比較（±s）

表1 兩組胃癌根治術患者術中鎮痛效果比較（±s）

注：靜脈組采用丙泊酚泵注下全憑靜脈麻醉輔助胃癌根治術治療，吸入組采用七氟烷吸入麻醉；HR 為心率，PR 為呼吸頻率，MAP為平均動脈壓，SaO2為血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

MAP（mmHg）90.44±10.2785.33±10.162.9170.004 SaO2（%）98.24±5.1195.12±5.363.474<0.001組別靜脈組吸入組t值P值例數6868 HR（次/min）65.45±5.2862.33±5.173.482<0.001 PR（次/min）20.26±2.3521.37±2.462.6910.008

1.2.兩組患者術后鎮痛效果比較（表2） 在不同麻醉方案下，靜脈組術后1、3、5 h 的VAS 評分均低于吸入組（均P<0.05）。

表2 兩組胃癌根治術患者術后疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組胃癌根治術患者術后疼痛評分比較（分，±s）

注：靜脈組采用丙泊酚泵注下全憑靜脈麻醉輔助胃癌根治術治療，吸入組采用七氟烷吸入麻醉

術后5 h 2.77±0.623.14±0.573.623<0.001組別靜脈組吸入組t值P值例數6868術后1 h 4.35±1.335.12±1.463.2150.002術后3 h 3.62±1.054.03±1.212.1100.037

2.兩組患者的麻醉安全性比較

2.1.兩組患者的術前術后的T 淋巴細胞亞群比較（表3） 術前，兩組患者T 淋巴細胞亞群百分比差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后，兩組患者T 淋巴細胞亞群百分比均有下降，但靜脈組CD3+、CD4+百分比均高于吸入組（均P<0.05）。

表3 兩組胃癌根治術患者術前術后的T淋巴細胞亞群百分比比較（%，±s）

表3 兩組胃癌根治術患者術前術后的T淋巴細胞亞群百分比比較（%，±s）

注：靜脈組采用丙泊酚泵注下全憑靜脈麻醉輔助胃癌根治術治療，吸入組采用七氟烷吸入麻醉

組別靜脈組吸入組t值P值例數6868 CD3+術前42.25±5.1742.33±5.110.0910.928 CD4+術前48.65±5.3348.62±5.410.0330.974術后45.15±5.2442.27±5.163.2290.002術后38.77±5.1636.33±5.252.7330.007

2.2.兩組患者術前術后的Ig 水平比較（表4） 術前，兩組患者Ig水平差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后，兩組患者Ig 水平均有下降，但靜脈組IgM、IgA 水平均高于吸入組（均P<0.05）。

表4 兩組胃癌根治術患者術前術后的Ig水平比較（g/L，±s）

表4 兩組胃癌根治術患者術前術后的Ig水平比較（g/L，±s）

注：靜脈組采用丙泊酚泵注下全憑靜脈麻醉輔助胃癌根治術治療，吸入組采用七氟烷吸入麻醉；Ig為免疫球蛋白

組別靜脈組吸入組t值P值例數6868 IgM術前1.77±0.241.75±0.310.4210.675 IgA術前2.62±0.462.65±0.330.4370.663術后1.52±0.760.96±0.614.739<0.001術后1.22±0.350.95±0.643.0520.003

2.3.兩組患者術后麻醉相關不良反應發生情況比較（表5） 在不同麻醉方案下，靜脈組術后麻醉相關不良反應發生率7.35%（5/68）略高于吸入組5.88%（4/68），但差異無統計學意義（P>0.05）。

表5 兩組胃癌根治術患者術后麻醉相關不良反應發生率比較[例（%）]

討論

胃癌起病隱匿，多數患者發病初期僅存在輕微消化不良或飽脹不適感，導致其病情極易被忽略，但隨病程延長，患者可逐步出現不同程度的上腹疼痛、體質量下降、厭食、消瘦等局部、全身癥狀。胃癌根治術是目前用于改善早期胃癌患者預后的關鍵手段［9-10］。現代腫瘤免疫學研究表明，惡性腫瘤的發生、發展與機體免疫功能存在密切聯系，本身胃癌患者就存在一定免疫障礙，在疾病困擾、臨床多種侵入性治療下，此類患者免疫機制可被進一步抑制［11-12］。麻醉對有效維持患者圍手術期體征并緩解圍手術期疼痛反應均有重要意義，目前，可用于輔助根治術的麻醉方法包括全憑靜脈麻醉以及吸入麻醉2 種。全憑靜脈麻醉是多種外科手術的首選麻醉方案，但近年有研究指出，吸入麻醉在降低手術患者循環抑制及不良事件發生風險方面更具臨床優勢［13］。另有學者表示，與吸入麻醉相比，全憑靜脈麻醉仍具有顯著鎮痛、鎮靜優勢［14］。

本研究結果顯示，在不同麻醉方案下，靜脈組術中HR、MAP、SaO2均高于吸入組，PR 低于吸入組，術后1、3、5 h 的VAS評分均低于吸入組（均P<0.05），提示與吸入麻醉相比，全憑靜脈麻醉的麻醉效果更佳，更有利于實現患者的術中、術后鎮痛。本研究中，兩組患者所采用的麻醉誘導方案一致，但靜脈組經持續泵注丙泊酚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉下的效果較七氟烷吸入麻醉更好，考慮與不同麻醉方案下的麻醉藥物類型及麻醉藥物濃度相關。丙泊酚是目前應用十分廣泛的短效、全麻藥，可通過激活氨基丁酸（GABA）受體及氯離子復合物后對中樞神經產生顯著抑制效果，在大劑量下具備較強鎮痛作用［15］。吸入七氟烷因其藥物代謝率高或可一定程度上避免患者發生循環抑制，但經呼吸道吸入此藥后的鎮痛效果及持續時間較靜脈麻醉或存在一定局限［16］。目前認為，腫瘤患者在病情發展過程中可存在進行性的免疫功能障礙表現，且隨應激水平升高，患者的免疫功能會明顯下降［17］。本研究中，兩組患者術后免疫功能較術前均有一定程度下降，但相比之下，靜脈組CD3+、CD4+百分比以及IgM、IgA 水平均高于吸入組（均P<0.05），提示與吸入麻醉相比，對胃癌根治術患者實施丙泊酚泵注下的全憑靜脈麻醉，對患者機體免疫系統產生的抑制作用更輕，考慮與全憑靜脈麻醉對抑制T 淋巴細胞亞群轉化、緩解手術應激反應等機制相關。既往有研究表示，吸入麻醉較靜脈麻醉的安全性更高，因其藥物濃度具有可視化調節優勢，故可顯著降低不良反應發生風險［18］，但本研究同樣應用BIS確保兩組麻醉深度相同后，靜脈組的麻醉相關不良反應發生率7.35%與吸入組5.88%并無明顯差異（P>0.05），提示兩種麻醉方式的安全性均較高。

綜上所述，采用丙泊酚泵注下的全憑靜脈麻醉輔助胃癌根治術可產生更加理想的術中、術后鎮痛效果，對緩解患者免疫抑制具有重要作用，其與吸入麻醉相比，丙泊酚泵注下的全憑靜脈麻醉并未明顯增強麻醉相關不良反應發生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突