貯存式與回收式自體輸血應用于骨科擇期手術的療效研究

黃愛群 魏淑貞 陳惠紅 葉思城 孫凱

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院輸血科，廣州 510700

輸血是外科手術順利進行的重要保障，也是臨床上一種重要的治療方法。近年來，受疫情等因素影響，血液供應嚴重不足，部分外科擇期手術因手術備血無法保障而不得不延期進行，這大大地影響了正常的醫(yī)療工作［1］。根據2009年我國衛(wèi)生部下發(fā)的《關于進一步加強血液管理工作的通知》，倡導“積極促進自體血回輸和自身儲血技術的應用，促進節(jié)約用血”。為保障臨床擇期手術順利進行，可動員患者開展自體輸血。自體輸血的方式主要有貯存式、稀釋式和回收式3種［2-3］。本研究納入并比較貯存式和回收式自體輸血和異體輸血在骨科擇期手術患者的臨床資料，探討分析貯存式和回收式自體輸血治療在骨科擇期手術中的療效和安全性以及可實施性。

資料與方法

1.研究對象

回顧分析2021年7月至2022年6月廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院骨科診治的非腫瘤擇期手術患者40 例，根據輸血方式分為試驗組和對照組，每組各20例。試驗組男性8例、女性12 例，年齡（60.75±23.26）歲；手術方式：后路腰椎椎管減壓7 例、膝關節(jié)置換術6 例、肱骨骨折切開復位內固定1 例、髖臼骨折切開復位內固定1 例、股骨骨折閉合性復位透視假體定位術1 例、胸背部傷口清創(chuàng)1 例、后路T4-L3 椎弓根螺釘內固定術1 例、頸椎前路C6/7 椎間盤切除1 例、椎管減壓及內固定融合術1 例。對照組男性12 例、女性8 例，年齡（57.00±16.95）歲；手術方式：股骨骨折髓內釘內固定5 例、粗隆間骨折閉合復位內固定術4 例、脛骨骨折內固定2 例、股骨頭置換術2 例、人工全髖關節(jié)置換術2 例、脛骨平臺骨折切開復位內固定術1 例、右小腿截肢術1 例、骨盆骨折切開復位內固定1 例、骨盆骨折閉合性復位內固定術1 例、右骨盆髖臼骨折切開復位內固定1 例。所有自體輸血患者臨床資料完整無缺失。（1）貯存式自體輸血的納入標準：①患者身體一般情況好，女性體質量≥45 kg，男性體質量≥50 kg，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110 g/L，紅細胞壓積（hematocrit，HCT）≥0.33，行擇期手術的患者；②準備剖腹產的孕婦（不建議常規(guī)應用）；③稀有血型或曾經配血困難者；④曾有嚴重輸血不良反應病史者；⑤因宗教信仰或其他原因不愿接受同種異體輸血者。（2）貯存式自體輸血排除標準：①Hb <100g/L；②并發(fā)細菌感染者；③嚴重主動脈狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重的高血壓病、充血性心力衰竭患者；④有獻血不良反應史并在獻血后發(fā)生過遲發(fā)型昏厥者；⑤有活動性癲癇病史者；⑥貧血、出血或血壓偏低者；⑦肝腎功能不良者。（3）回收式自體輸血排除標準：①血液流出血管外超過6 h；②懷疑流出的血液被細菌、糞便、羊水或消毒液污染；③懷疑流出的血液含有癌細胞；④流出的血液嚴重溶血。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

該研究已經過廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院倫理委員會審批通過，批件號為KY01-2021-04-01，研究對象知情同意并且已簽署知情同意書。

2.方法

對照組接受異體輸血，試驗組接受貯存式和回收式自體輸血。試驗組患者經輸血科或麻醉科評估，符合標準后進行全血采集或回收式自體血。采血前后均監(jiān)測和記錄患者脈搏、血壓、心率和外周血氧飽和度。采血袋規(guī)格型號為ACTED（FRESENIUS KABI，德國），內裝有血液保存液Ⅲ［每1000 ml血液保存液Ⅲ含枸櫞酸鈉（二水）26.3 g、枸櫞酸（一水）3.27 g、腺嘌呤0.275 g、磷酸二氫鈉（一水）2.22 g，加注射用水至1000 ml］。自體血液回收機型號為CSF-F-XX（Haemonetics，美國），采血方法均按照標準操作規(guī)程進行，自體血采血/回輸血量為（353.5±237.47）ml，自體血全血貯存于2～6 ℃血液保存專用冰箱，保存有效期不超過35 d。

3.觀察指標

記錄比較兩組之間的Hb、HCT、血小板計數（platelet，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、輸血量、總住院天數、術后住院天數和輸血相關不良反應率的差異。

4.統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。兩組男女比例等計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。兩組間輸血量、總住院天數等計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.血液指標檢測結果比較（表1）

表1 兩組非腫瘤骨科擇期手術患者術前術后血液指標檢測結果比較

兩組患者術前術后Hb、HCT、PLT、PT、APTT、FIB 指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；兩組患者術后Hb、HCT 指標均低于術前，FIB 指標高于術前，對照組術后PLT指標低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

2.出血量及住院天數比較（表2）

表2 兩組非腫瘤骨科擇期手術患者出血量及住院天數比較（±s）

表2 兩組非腫瘤骨科擇期手術患者出血量及住院天數比較（±s）

注：對照組采用異體輸血，試驗組采用貯存式和回收式自體輸血

組別試驗組對照組t值P值總住院天數（d）17.45±7.1423.95±12.552.010.05例數2020出血量（ml）480±196.28353±237.471.840.07術后住院天數（d）19.25±11.2912.20±4.171.130.26

兩組患者出血量、術后住院天數、總住院天數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

3.不良反應

兩組非腫瘤骨科擇期手術患者輸血過程中均無相關不良反應發(fā)生。

討論

輸血是臨床上常見的治療方式，通過輸血能夠提高患者的血容量、Hb 濃度、紅細胞比容以改善組織器官的缺氧狀態(tài)。自體輸血的方式主要有3 種，包括貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血和術中回收式自體輸血［2-3］。同種異體輸血可能會導致患者發(fā)生同種免疫反應，并且導致輸血相關傳播疾病的發(fā)生，而自體輸血治療則可避免相關問題，并且還可以充分利用患者自身血液，節(jié)約寶貴的血液資源，緩解臨床血液供應緊張問題，保障患者手術的順利進行［4-6］。同時，有研究顯示，相對于庫存異體血而言，自體血相對較為新鮮，有更好的攜氧能力和凝血功能，并且，反復的抽血也可以刺激患者骨髓造血［7］，有利于患者術后恢復。發(fā)達國家普遍開展自體輸血，有60%以上擇期手術患者選擇自體輸血［8］。另外，有研究顯示，自體輸血與異體輸血相比較，其輸血相關不良反應發(fā)生概率更低，這在一定程度上可以減少患者發(fā)生炎性反應，同時還可增加免疫細胞和因子，有利于患者的預后［9］。總體而言，與異體輸血治療相對比，自體輸血治療是一種安全有效的治療方式，對節(jié)約寶貴的血液資源、保障患者用血安全具有重要意義。

骨科手術是一種創(chuàng)傷性手術，患者術中會存在不同程度的全血丟失，兩組患者術后Hb、HCT 均低于術前（均P<0.05）。對照組術后PLT 明顯低于術前，可能是由于輸注庫存血液的因素。庫存血因保存時間和保存溫度的原因，幾乎不含血小板，因此，對照組術后PLT 低于術前，而自體血相對新鮮，血小板含量較多，因此，試驗組手術前后PLT 無明顯變化。兩組患者術后FIB 均高于術前（均P<0.05），筆者考慮是因為在出現創(chuàng)傷時，身體調動凝血因子作出的應激反應，在后期的實驗研究中可對患者凝血因子情況做進一步研究。

在本研究中，試驗組和對照組術前患者血常規(guī)、凝血情況無明顯差異，術后檢查，如血常規(guī)（Hb、HCT、PLT）、凝血功能（APTT、PT、FIB）、術后住院天數和總住院天數差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。這說明，自體輸血對患者預后無明顯影響，且不會延長患者住院時間。另一方面，采用自體輸血的擇期手術患者不會因血液供應緊張而推遲手術，可以保障手術的順利進行，且自體輸血方便、經濟，在一定程度上縮短了患者的住院時間，減輕了患者的經濟負擔。自體輸血組患者術后Hb較異體輸血組略低，究其原因是因為回收式自體輸血在血液回收的過程中需要對患者血液進行處理，會造成紅細胞的丟失。另外由于手術進行順利，術中出血量少，有2 例貯存式自體輸血患者未對自體血進行回輸。有資料顯示，高達40%的自體血未回輸給患者內，造成自體血的浪費［10］。主要原因是因為擇期手術推遲或取消，或者是因為手術進行順利，患者術后不需要輸血。因此，為減少自體血的浪費，避免造成患者出現醫(yī)源性貧血，臨床科室應對患者進行全面評估，謹慎選擇自體輸血對象，輸血科應加強與臨床科室的溝通，鼓勵臨床開展自體輸血，評估患者是否符合自體輸血適應證。

與異體輸血相比，自體輸血具有安全、經濟和操作簡便等優(yōu)勢，但是，我國自體輸血治療發(fā)展不足，我國三甲醫(yī)院自體輸血率僅有20%～30%［11-13］，與發(fā)達國家自體輸血率60%以上［8］相比，兩者之間還有很大的差距。另外，有國外研究報道表明，自二十世紀90年代以來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，異體輸血安全性有了很大的提高，與此同時，自體輸血由于經濟效益相對較低而成本卻在明顯增加，國外自體輸血率在不斷下降［10］。另外，在臨床工作中，自體輸血的療效存在一定的爭議，如自體采血可能會導致患者出現醫(yī)源性貧血，由于某些因素，采集的自體血并未全部回輸回患者體內，存在一定的自體血報廢情況，增加了不必要的醫(yī)療成本［10］。

在國內，自體輸血率較低，主要原因有以下幾個方面：（1）無相關的激勵機制，臨床醫(yī)生開展自體輸血動力不足；（2）臨床對自體輸血了解程度低，存在不合理用血現象；（3）輸血科未積極推廣自體輸血技術；（4）患者對自體輸血認識不足，接受程度低。通過本實驗研究結合本院自體輸血開展情況，對提高醫(yī)院自體輸血率提出以下改進措施：（1）充分發(fā)揮醫(yī)院臨床輸血管理委員會作用，將自體輸血納入臨床績效考核，制訂相關激勵措施促進自體輸血推廣［14-15］；（2）定期對臨床醫(yī)生進行合理用血和自體輸血培訓，提高醫(yī)生合理輸血意識，增強臨床醫(yī)生對自體輸血適應證和禁忌證的了解；（3）開設輸血科門診，將自體輸血評估前移，在患者入院前即開始評估手術是否適合自體輸血，適合哪種類型自體輸血，適合多少量自體輸血［16］；（4）加強自體輸血知識宣傳，通過院內微信公眾號、多媒體宣傳、紙質宣傳等方式加強臨床醫(yī)護人員和患者對自體輸血的認識［17］。

有實驗研究顯示，在骨科手術中運用自體血技術，可以保障組織血供，減輕炎性反應，有利于骨折的正常愈合［18-22］，術中自體血回輸是在復雜骨科患者手術中，能有效減少患者術后Hb 下降，自體血回輸安全且有效，能減少異體輸血量，在血液供應緊張的情況下保障手術的正常進行［23］，又可避免輸異體血產生的疾病傳播風險。

綜上所述，貯存式和回收式自體輸血聯(lián)合應用擇期骨科手術中治療有效且安全，術前采集自體血和術中回收輸注自體血未出現輸血相關不良反應，且與異體輸血組相比，術后住院時間和總住院時間無明顯差異，在血液供應緊張的情況下，可以保障擇期手術的正常開展，減少寶貴的血液資源的浪費，緩解臨床血液供應緊張的情況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突