超皮秒雙波長點陣激光治療黃褐斑的療效研究

何詩琪 馬少吟 李月明 李佩斯 王艷芳 朱慧蘭 龔業青廣州市皮膚病防治所，廣州 510095

黃褐斑（melasma）是一種慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現為對稱分布于面頰、前額下頜深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，亞洲育齡期女性發病率高達30%［1］，易復發，難治愈［2］。氫醌等藥物治療［3］，化學煥膚術，強脈沖激光，各種非剝脫點陣激光，Q 開關激光以及皮秒、超皮秒激光等均具有一定的療效［4］。廣州市皮膚病防治所激光科采用超皮秒雙波長1064 nm聯合532 nm點陣激光治療穩定期黃褐斑，觀察治療3 次后黃褐斑面積和嚴重指數（Melasma Area and Severity Index，MASI）評分，VISIA檢測正面紫外線斑、棕色斑、斑點、紅斑計數分值，分析超皮秒雙波長1064 nm聯合532 nm點陣激光治療的療效與安全性，現將研究具體報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

1.1.納入標準 （1）年齡30～60歲；（2）治療前3個月未采用激光、化學剝脫術等治療；（3）外用藥物或系統用藥4周無明顯改善；（4）根據黃褐斑診療指南［1］確診的患者。

1.2.排除標準 （1）有心、肝、腎等重要臟器疾病患者；（2）有腫瘤、免疫系統疾病及傳染性、感染性疾病患者；（3）妊娠期、哺乳期患者；（4）有精神疾患、對治療預期過高患者；（5）有光敏史或近期使用過光敏藥物的患者。

1.3.一般資料 觀察2019年1月至2022年12月在廣州市皮膚病防治所激光科接受治療的黃褐斑患者45 例，均為女性，年齡30～60（40.6±2.4）歲，病程2～20（6.27±4.56）年；接受激光治療的皮損均位于面部，根據MASI 評分，輕度黃褐斑患者（MASI 評分0～10 分）5 例（11.1%），中度患者（MASI 評分11～20 分）27 例（60.0%），重度患者（MASI 評分21～30 分）7 例（15.5%），極重度患者（MASI評分31～48 分）6 例（13.3%）；Fitzpatrick 皮膚分型：Ⅲ型15 例（33.3%），Ⅳ型30 例（66.7%）。患者治療前均簽署知情同意書，本研究均通過廣州市皮膚病防治所醫療倫理委員會批準（審批號gzsp202307）。

2.方法

2.1.治療方法 治療前后均拍照，簽署手術治療知情同意書。面部常規消毒備皮，采用超皮秒激光（美國賽諾龍公司）治療，首先采用波長1064 nm 的Resolve 手俱，能量密度0.9～1.8 mJ/cm2，光斑大小6 mm×6 mm，掃描2～3 次，隨后采用波長532 nm 的Resolve 手俱，能量密度20 mJ/cm2，光斑大小6 mm×6 mm，掃描2～3 次，每4 周治療1 次，共3 次治療。治療終點，局部出現輕度潮紅，治療結束后給予冷敷30 min，局部外涂表皮生長因子凝膠促進修復，4 周內注意面部保濕防曬。隨訪與評估由2名專業皮膚科醫生完成。

2.2.評估方法 MASI評分：按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量［5-7］。色素沉著面積評估：分前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML）、下頜（C）4 個區域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權重。依色素斑累及這4 個區域面積的百分比，分別計分（A）：1分為<10%，2分為≤10%～30%，3 分為≤30%～50%，4 分為≤50%～70%，5 分為≤70%～90%，6 分為≤90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分，計為0～4 分：0 分為無，1 分為輕微，2 分為中度，3 分為明顯，4 分為最大限度。MASI = 前額［0.3A（D+H）］ + 右面頰［0.3A（D+H）］ + 左面頰［0.3A（D+H）］ + 下頜［0.1A（D+H）］。最大為48分，最小為0分。

2.3.療效觀察指標 （1）醫生整體評價法（Physician Global Assessment，PGA）［8］：根據色斑治療后殘留情況，計為0～6分：0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1 分為基本被清除（≥90%），2 分為明顯改善（≤75%～90%），3 分為中度改善（≤50%～75%），4 分為輕度改善（≤25%～50%），5分為無改善（<25%），6分為較治療前加重。（2）患者滿意度：3 非常滿意（改善≥75%）、2 滿意（改善≤50%～75%）、1一般（改善≤25%～50%）、0不滿意（改善<25%）。（3）MASI 評分：治療前以及1 次、2 次、3 次治療后1 個月患者MASI 評分。（4）客觀評估：VISIA 皮膚圖像檢測儀（美國Canfield Scientific 公司）檢測正面紫外線斑、棕色斑、斑點、紅斑計數分值［9-11］，統計學分析黃褐斑的改善情況。

2.4.不良反應評價 由醫生和患者共同記錄和隨訪激光治療后出現紅斑、水皰、色素沉著以及疤痕等不良反應。

3.統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行，計量資料符合正態分布，采用（±s）表示，多次治療后比較用重復測量設計的方差分析，兩兩比較用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.療效與滿意度評分

45 例黃褐斑患者Fitzpatrick 皮膚分型［12-13］Ⅲ型15 例（33.3%），Ⅳ型30 例（66.7%），MASI 評分輕度黃褐斑患者（MASI 評分0～10 分）5 例（11.1%），中度患者（MASI 評分11～20 分）27 例（60.0%），重度患者（MASI 評分21～30 分）7 例（15.5%），極重度患者（MASI 評分31～48 分）6 例（13.3%）。經超皮秒激光雙波長點陣模式治療3 次后，面部色素、紅斑、紋理均得到不同程度的改善（圖1），PGA 評分0 分2 例（4.4%），1 分2 例（4.4%），2 分5 例（11.1%），3 分19 例（42.2%），4 分15 例（33.3%），5 分1 例（2.2%），6 分1 例（2.2%），改善率（4分以下）達95.6%；3次治療后患者滿意度調查，5 例非常滿意（11.1%），27 例滿意（60.0%），11 例一般滿意（24.4%），2例不滿意（4.4%），總滿意度71.1%。

圖1 黃褐斑患者治療前及治療3次后面部改善情況。A為黃褐斑患者治療前，面部黃褐色斑片，輕度毛細血管擴張，少許點狀脫色斑；B為3次激光治療后1個月，面部黃褐色斑片消退80%，皮膚紋理改善，色素脫失班消退

2.MASI評分、紫外線斑、棕色斑、斑點、紅斑計數分值

經3 次治療后，分別采用MASI 評分進行主觀評分，VISIA 檢測紫外線斑、棕色斑、斑點、紅斑計數分值，比較治療前及治療1次、2次、3次后MASI評分、VISIA計數分值，治療3 次后MASI 評分、棕色斑、紅斑計數分值均明顯下降，數據經配對t檢驗，差異均有統計學意義（均P<0.05）（表1），紫外線斑、斑點計數分值差異均無統計學意義（均P>0.05），說明點陣模式的超皮秒激光治療黃褐斑具有顯著療效，紅斑計數分值在治療2 次后即出現顯著下降，且治療次數越多，下降越明顯，提示本治療方案對黃褐斑紅斑的改善要早于色素的改變。

表1 45例黃褐斑患者治療前及治療3次后MASI評分及紫外線斑、斑點、棕色斑、紅斑計數分值比較（分，±s）

表1 45例黃褐斑患者治療前及治療3次后MASI評分及紫外線斑、斑點、棕色斑、紅斑計數分值比較（分，±s）

注：MASI為黃褐斑面積和嚴重指數；a為與治療前基線比較

紅斑18.80±9.5115.72±8.321.78000.078614.09±7.183.16400.002213.26±8.493.22900.00195.07200.0007時間治療前基線治療1次后t值a P值a治療2次后t值a P值a治療3次后t值a P值a F值P值MASI 19.32±10.3614.59±8.581.92300.059212.13±7.272.91900.00499.49±6.654.3720<0.00017.28700.0002紫外線斑13.50±6.4813.55±5.620.07210.942715.30±6.300.35090.726613.51±5.100.69660.48850.33310.8554斑點34.15±6.1734.54±6.190.28400.777132.90±7.640.79470.429233.07±5.350.73680.46380.50070.7352棕色斑29.06±8.7226.96±7.921.34800.181525.49±8.111.91400.059722.24±7.843.57900.00075.36100.0005

將各觀察指標進行重復測量設計的方差分析，治療后患者紫外線斑、斑點計數分值差異均無統計學意義（均P>0.05）；治療2、3 次后患者MASI 分值、紅斑分值較基線均明顯下降（均P<0.05），而且每次治療后均出現分值下降，隨治療次數增加下降越明顯；治療3 次后患者棕色斑分值出現下降（P<0.05）（表2）。

表2 45例黃褐斑患者治療前及治療3次后MASI評分及紫外線斑、斑點、棕色斑、紅斑計數分值方差分析

3.不良反應

患者在治療中有輕度的灼熱刺痛，可以承受，面部出現輕度紅斑，經冷敷30 min 后消退，偶有少許淤點，在治療后1～2 d 消退，未見明顯炎癥后色素沉著以及色素脫失等不良反應。

討論

黃褐斑的治療目前多采用綜合治療方案，除了系統用藥以外，還有外用藥膏、化學煥膚術、光電治療等。外用藥膏起效慢，療效不佳［14-16］；二氧化碳激光、鉺激光等剝脫性激光［17］因易損傷色素細胞，引起炎癥后色素沉著，加重黃褐斑病情；調Q 激光在治療參數以及治療模式的選擇不同，其療效存在差異［18-19］。超皮秒激光1064 nm 波長的脈寬為450 ps，532 nm 波長的脈寬為320 ps，其光熱效應以及光聲效應能在瞬間將色素顆粒擊成細小顆粒［20-21］，有助于噬黑素細胞將其吞噬，并轉運代謝，從而減輕黃褐斑。采用全息衍射點陣模式，可以將激光能量較均勻分散作用于皮膚，減少了對色素細胞的激惹和炎性反應，避免了炎癥后的色素沉著，1064 nm 波段的激光作用于真皮色素，532 nm 波長的激光作用于表皮色素，點陣激光還促進了表皮的代謝，并修復了皮膚屏障，減輕了黃褐斑的炎癥，該治療模式兼顧治療的深度、效率、安全性，屬于比較全面的組合［22-25］。

我們觀察45 例黃褐斑患者，評估治療1 次、2 次、3 次后改善情況，治療3 次后的主觀MASI 評分、VISIA 計數分值的下降的程度均優于治療1 次后，說明多次治療的療效更優，提示黃褐斑治療的連續性在改善病情與維持穩定上起著關鍵作用。因此，與患者的溝通，建立良好的依從性至關重要。

本研究采用VISIA 計數分值作為黃褐斑療效的客觀評估［11］，紫外線色斑通過峰值為365 nm 的紫外線光拍攝，客觀反映日曬對色素影響，斑點利用標準白光拍攝，為肉眼可見、皮膚表面的斑點，棕色斑反映的是比紫外線色斑更深層次的隱性色斑，更能體現黃褐斑的輕重程度，紅斑反映毛細血管的狀況［26］，體現了黃褐斑深層次的炎癥情況及血管改變［2］。本次研究發現，棕色斑、紅斑兩項指標在治療3 次后與治療前相比差異均有統計學意義（均P<0.05），且與主觀MASI 評分以及PGA 評分結果相一致，而紫外線斑、斑點計數分值差異均無統計學意義（均P>0.05）。對黃褐斑治療的啟示：1.我們采用的超皮秒雙波長點陣激光治療模式對黃褐斑深層的色素療效更好，對表皮色素療效不足，因此治療前黃褐斑的分型與治療選擇至關重要，本方法更適用于混合型黃褐斑；2.VISIA 計數分值可以作為評估黃褐斑的客觀指標，棕色斑可以體現色素的改變，紅斑可以體現黃褐斑炎癥以及皮膚屏障受損情況，在黃褐斑嚴重程度評估以及療效評估中具有臨床價值，紫外線色斑、斑點等的意義有待進一步證實；3.本研究中棕色斑、紅斑計數分值明顯改善，提示超皮秒雙波長點陣激光治療模式，在減輕色素以及毛細血管擴張方面，對色素型、血管型黃褐斑均有較佳療效［27-28］。

超皮秒雙波長點陣激光治療黃褐斑療效確切，安全性好。黃褐斑分型有助于選擇合適的治療方法，MASI 評分、VISIA計數分值中棕色斑、紅斑計數分值可以用于黃褐斑療效評估，具有臨床意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突