骨形態(tài)發(fā)生蛋白聯(lián)合甲狀旁腺素評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)血液透析腎性骨病患者療效的效能

葉曉燕 于金蘭 宋新霞 楊玲 李俊娟

煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院血液透析科，煙臺(tái) 265200

血液透析是慢性腎病發(fā)生到一定階段以后，毒素不能排出來(lái)，利用半透膜的彌散、滲透、擴(kuò)散原理，把患者體內(nèi)血毒素排出，再把干凈的電解質(zhì)補(bǔ)充進(jìn)去，進(jìn)行交換。通過(guò)血液透析，可以有效提高患者的生活質(zhì)量以及延長(zhǎng)患者的生命周期，也是目前慢性腎病的主要治療方式之一［1］。血液透析聯(lián)合血液灌流治療是臨床針對(duì)該病常用的醫(yī)療手段。早期評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析患者無(wú)效風(fēng)險(xiǎn)，盡早實(shí)施醫(yī)療防治措施，使患者受益最大化成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)［2-4］。有研究指出，骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）升高是腎性骨病的危險(xiǎn)因素［5］，BMP 會(huì)破壞腎功能，最終導(dǎo)致腎性骨病。甲狀旁腺激素（PTH）是慢性腎病患者心血管疾病的新型生物標(biāo)志物，PTH 水平升高與血液透析患者腎性骨病發(fā)病率和病死率關(guān)系密切［6］。基于前人研究，筆者認(rèn)為BMP聯(lián)合PTH同樣也可作為評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)血液透析腎性骨病患者的療效的特異性標(biāo)志物，但目前尚缺乏評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)血液透析腎性骨病患者的療效研究的相關(guān)報(bào)道。

資料與方法

1.一般資料

回顧性選取2019年1月至2021年6月煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院收治的120 例血液透析腎性骨病患者為研究對(duì)象，其中男63 例，女57 例，年齡20.52～78.96 歲。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［7］血液透析腎性骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②知情同意；③年齡>18 歲者；④維持性血液透析治療>3 個(gè)月者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②頸部放療史或手術(shù)史；③心腦血管疾病；④肝腎功能損傷；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)傳染性疾病急性發(fā)作期；⑦甲狀腺手術(shù)既往史；⑧凝血功能異常。

2.方法

2.1.收集資料 收集所有患者基本資料及行血液透析前的生化指標(biāo)，包括性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒、收縮壓、白蛋白及BMP、PTH。

2.2.BMP、PTH 測(cè)定方法 患者血液透析前抽取靜脈血5 ml，離心分離，收集，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定BMP、PTH，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD公司。

2.3.血液透析治療方案 一次性透析器膜材料為聚砜膜（面積為1.3～1.5 m2），標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鈉透析液，血流量為200～300 ml/min，2 次/周，4 h/次，透析中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。

2.4.血液透析聯(lián)合血液灌流治療方案 透析前將血液灌流器（珠海健帆生物科技，型號(hào)：HA130）與一次性透析器進(jìn)行串聯(lián)，使用前先用5%葡萄糖溶液500 ml及含普通肝素12500 U 的3000 ml 生理鹽水溶液充分沖洗血液灌流器及管路，然后將無(wú)肝素的生理鹽溶液500 ml 沖入管路及灌流器內(nèi)，首先采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療模式治療2 h，隨后取下灌流器，繼續(xù)常規(guī)血液透析2 h 共4 h/次。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鈉透析液，血流量為150～300 ml/min，1 次/周，透析中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。

2.5.療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治療后1年，患者長(zhǎng)時(shí)間的低鈣、高磷，繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH 分泌多，計(jì)入無(wú)效組，反之納入有效組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素logistic回歸分析探討血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者療效的影響因素，以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BMP 與PTH 評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的價(jià)值，P<0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者療效評(píng)估

120 例行血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者，有20 例（16.67%）無(wú)效，記為無(wú)效組，其余100 例（83.33%）有效，記為有效組。

2.無(wú)效組、有效組基本資料（表1）

表1 血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效組及有效組基本資料比較

無(wú)效組與有效組性別、年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒、收縮壓、白蛋白對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；無(wú)效組BMP 高于有效組（t=3.538，P<0.001），無(wú)效組PTH低于有效組（t=19.018，P<0.001）。

3.血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效影響因素的logistic多因素分析（表2）

表2 120例血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效影響因素的多因素分析

以血液透析聯(lián)合血液灌流治療后無(wú)效為因變量（否=0，是=1），BMP、PTH 水平為自變量（上述計(jì)量資料自變量賦值為原始數(shù)值），進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析（引入水準(zhǔn)0.05，排除水準(zhǔn)0.10），多因素分析顯示BMP、PTH 水平是血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的影響因素（P=0.032，<0.001）。

4.BMP 與PTH 評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的價(jià)值（表3）

表3 BMP與PTH評(píng)估120例血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的價(jià)值分析

ROC 分析結(jié)果顯示，BMP、PTH 及二者聯(lián)合評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的靈敏度分別為73.91%、73.91%、86.95%，曲線下面積（AUC）分別為0.763，0.758，0.860。BMP 聯(lián)合PTH 靈敏度高于BMP、PTH單一評(píng)估（均P<0.001）。

討論

腎性骨病又稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，多見于兒童、先天性腎畸形、進(jìn)展緩慢的腎臟疾病患者，表現(xiàn)為骨痛、假性痛風(fēng)、病理性骨折伴近端肌病和肌無(wú)力［8-13］。其發(fā)病機(jī)制包括：鈣、磷代謝障礙：腎衰早期血磷濾過(guò)障礙、尿磷排出量減少、血磷潴留、血鈣減少；甲狀旁腺增生：PTH 分泌增加，鈣質(zhì)釋放增多，腎衰加重，大量骨鈣釋放，導(dǎo)致纖維性骨炎；維生素D 代謝障礙：腎衰抑制1，25-二羥維生素D3 合成，腸鈣吸收減少，血鈣降低，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)［14-19］。目前，臨床尚缺乏高效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助早期評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析患者療效［20-23］。探索出臨床早期評(píng)估該類患者發(fā)生腎性骨病的特異性標(biāo)志物，有望為臨床防治工作提供新的靶點(diǎn)。

本研究顯示，120例行血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者，有20 例（16.67%）無(wú)效，其余100 例（83.33%）有效。BMP、PTH 水平是影響血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的因素，印證BMP、PTH 與血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效有關(guān)。血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者效果較好，血液灌流是將患者的血液引入帶有固態(tài)吸附劑的灌流器中，對(duì)內(nèi)源性毒素和外源性物質(zhì)予以清除，將完成凈化處理的血液送回患者體內(nèi)。與血液透析方式相比，血液灌流器多由中性合成樹脂制成，吸入能力好，與血液灌流器自身吸附容量和速率相結(jié)合，可有效清除BMP［24］。高水平的BMP 對(duì)脈管系統(tǒng)有毒性作用，血液透析聯(lián)合血液灌流治療可通過(guò)異常蛋白質(zhì)代謝、活性氧化物質(zhì)等途徑促進(jìn)內(nèi)膜重塑、外膜炎癥和內(nèi)皮損傷，從而造成腎性骨病［25-27］。血液透析聯(lián)合血液灌流治療有助于降低對(duì)患者甲狀旁腺功能的損傷，避免PTH 水平失衡對(duì)甲狀腺功能相關(guān)激素的影響，有研究顯示，外周血液循環(huán)中BMP水平與腎性骨病之間存在明顯相關(guān)性［28］。PTH 水平降低與腎性骨病關(guān)系密切。ROC 分析結(jié)果顯示，BMP、PTH 及二者聯(lián)合評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的靈敏度分別為73.91%、73.91%、86.95%，AUC 分別為0.763、0.758、0.860。BMP 聯(lián)合PTH 靈敏度高于BMP、PTH單一評(píng)估，說(shuō)明BMP 聯(lián)合PTH 評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析腎性骨病患者無(wú)效的效能良好。

綜上所述，BMP、PTH 水平與血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析患者并發(fā)腎性骨病有關(guān)，BMP 處于高水平時(shí)腎性骨病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，二者聯(lián)合評(píng)估血液透析聯(lián)合血液灌流治療后血液透析患者并發(fā)腎性骨病效能較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突