高強度聚焦超聲與子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病術后痛經緩解程度比較

朱科俊 付麗樸 李曉崢 郝世輝 張宗城

廣州市荔灣中心醫院婦產科，廣州 510100

進行性痛經是子宮腺肌病最常見的臨床癥狀。子宮腺肌病患者中，痛經發生率64.8%～77.8%［1］。進行性痛經不僅會對患者日常生活造成嚴重影響，降低生活質量，而且也是臨床治療的難點。既往子宮腺肌病的臨床治療經驗提示，藥物治療需要長期使用，且難以緩解嚴重痛經，而手術治療的兩類術式中，局部切除術難以徹底改善痛經癥狀，子宮切除術創傷較大且有手術并發癥，難以成為有保留子宮需求意愿患者的首選［2］。隨著微創介入治療的發展，近年來，子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）以及高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療已被應用于治療子宮腺肌病，有研究表明UAE 治療子宮腺肌病有顯效，可以緩解痛經，同時還有相關研究發現HIFU 治療用于治療子宮腺肌病在緩解痛經癥狀上療效明顯［3-4］。本次對選擇UAE 和HIFU 這2 種治療方式有痛經癥狀的子宮腺肌病患者進行回顧性分析，研究其術后痛經緩解程度的差異，從而更好為臨床患者提供指導。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年6月于廣州市荔灣中心醫院就診有痛經癥狀且經藥物治療6 個月無效的子宮腺肌病患者，按患者意愿行HIFU 或UAE 治療將術后具有完整隨訪資料的76 例患者作為本研究對象，其中選擇HIFU治療患者40 例，選擇UAE 治療36 例。HIFU 治療組患者年齡（38.10±3.23）歲，痛經病史（4.90±0.23）年，腺肌病類型：局灶15 例、彌漫25 例；UAE 治療組患者年齡（38.22±3.30）歲，痛經病史（4.88±0.20）年，腺肌病類型：局灶13 例、彌漫23例。兩組患者均為結合臨床癥狀、婦科檢查、彩超和核磁共振診斷為子宮腺肌病患者，均為生育年齡的已婚女性，并排除與主要臨床癥狀有關的其他婦科疾病，手術前凝血功能、肝腎功能、婦科內分泌檢查正常。所有數據均通過隨訪獲得。在隨訪過程中均告知患者隨訪的目的，在獲得患者同意后進行資料整理。兩組患者年齡、腺肌病病灶類型、既往痛經病史時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經廣州市荔灣中心醫院醫學倫理委員會審批通過（202000325）。

2.方法

所有患者治療前對子宮腺肌病病灶進行詳細檢查，評估治療風險和麻醉風險；患者已知情同意，并簽署知情同意協議書，在非月經期接受治療。治療方法具體如下。（1）HIFU治療采用PRO2008 型聚焦超聲腫瘤治療系統（深圳普羅惠仁醫學科技有限公司）。患者手術前經超聲定位，定位成功后，于治療前1～3 d 按要求進食少渣易消化的半流質或流質食物做腸道準備。治療當天，常規插入導尿管充盈膀胱；手術時取仰臥位，靜脈給予低劑量咪達唑侖、芬太尼使鎮靜鎮痛，使用機載超聲對病灶位置及形態情況做掃描定位，制定治療計劃，從最大功率300 W 起始逐步調至合適功率，在子宮腺肌病靶區層面逐步完成點、面及體的消融，同時實時監測靶區超聲圖像灰度變化。治療前后均行超聲造影評價消融范圍，大多為1 次完成。（2）UAE 治療采用Seldinger 技術，在局部麻醉下于一側腹股溝韌帶中點下0.5 cm 股動脈搏動最明顯處行股動脈穿刺，放置導管鞘（5F）于左側子宮動脈處，全程使用Simens Artis Zee 數字平板DSA 進行引導，推入顆粒性栓塞劑聚乙烯醇［美國COOK公司，國食藥監械（進）字2014 第3771047 號］栓塞；同法選擇右側子宮動脈灌注和栓塞，栓塞后再次造影確認血流阻斷。拔除導管，進行加壓局部包扎，穿刺部位下肢制動6 h，平臥24 h，并予抗炎、止痛、鎮吐等對癥處理。

3.隨訪觀察項目

（1）術前查血常規、肝腎功能，記錄其血紅蛋白值，排除其他疾病引起的貧血。（2）記錄月經周期、月經量、持續時間、痛經情況，其中痛經情況采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）［5］對患者痛經情況進行疼痛評分。（3）術前常規行彩色超聲檢查，記錄子宮、病灶的體積及血流動力學情況。（4）治療后門診定期隨訪，于術后1、3、6、12個月及此后每年復查1次。隨訪內容為對痛經情況行VAS評分，治療后有無不良反應發生，是否進行其他藥物或輔助治療等。

4.痛經分級

所有患者均于HIFU 術前及術后1、3、6、12 個月進行月經相關癥狀評價及療效評價。痛經癥狀評分標準：采用VAS 評分。在10 cm 長VAS 卡上有可滑動的游標，分別記無痛（0 分）和無法耐受的劇痛（10 分），患者面對刻度一面，根據疼痛程度選擇數值。

5.統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者隨訪時間比較

所有患者于術后1、3、6、12 個月的每次月經干凈后3～7 d 內以及此后每年進行1次隨訪。HIFU 治療組隨訪（15.3±1.3）個月，UAE治療組隨訪（15.1±0.9）個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t=1.325，P=0.134）。

2.兩組患者治療前后痛經評分比較（表1）

表1 兩組子宮腺肌病患者治療前后的痛經VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組子宮腺肌病患者治療前后的痛經VAS評分比較（分，±s）

注：HIFU為高強度聚焦超聲，UAE為子宮動脈栓塞術，VAS為視覺模擬評分法；與同組術前比較，aP<0.05

術后12個月3.55±0.13a 3.45±0.15a 1.8470.375組別HIFU治療組UAE治療組t值P值例數4036術前8.00±0.107.97±0.121.1880.239術后1個月4.35±0.15a 4.22±0.16a 1.4220.593術后3個月3.83±0.13a 3.77±0.15a 0.2770.782術后6個月3.68±0.14a 3.19±0.19a 2.7460.006

術前及術后1、3、12個月，兩組患者痛經VAS評分比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組患者術后1、3、6、12個月的痛經VAS評分均低于術前（均P<0.05），且UAE治療組術后6個月的痛經VAS評分低于HIFU治療組（P<0.05）。

3.不良反應比較

兩組患者治療后均無不良反應發生，未進行其他藥物或輔助治療等。

討論

子宮腺肌病作為常見的良性婦科疾病，也是引起繼發性痛經常見病因。臨床上常見的以進行性痛經癥狀為主訴的子宮腺肌病患者，其在治療中雖有各種治療方案可選擇，但對于有保留子宮意愿的患者，保守治療的諸多方法通常因其療效不可預知而難以抉擇。而我們需要幫助患者首要解決的是控制并改善漸進性且愈發難以控制的痛經，提高其生活質量。子宮腺肌病相關疼痛均與伴隨著中樞神經的改變有關。子宮腺肌病相關疼痛機制不僅僅是病灶的問題，它還會牽涉到中樞神經系統以及心理和社會因素［6-8］。因此，痛經的緩解情況是評估子宮腺肌病療效的重要指標［9］。

UAE 和HIFU 治療子宮腺肌病均是目前得到越來越多關注的保守治療手段，不僅顯著緩解痛經的近期療效，同時也能保留子宮和患者的生育能力，比傳統的手術治療創傷更小、疼痛更輕的優點，因此，兩者均是子宮腺肌病重要的保守治療手段。由于兩者不同的治療機制以及多樣化的痛經緩解方式，我們對患者治療后痛經緩解情況的對比研究尚難以采用統一且有循證醫學證據的具體時間點評判。本研究中所有患者均完成術后12 個月隨訪，術后6 個月治療效果有統計學差異，因此，以術后6 個月作為評判患者痛經緩解療效的時間點。

子宮腺肌病的痛經癥狀是由異位內膜引起，UAE 和HIFU 治療子宮腺肌病的痛經癥狀均需達到消除異位內膜的目的，但兩者治療機制不同。UAE 治療屬于血管介入治療的一種，其治療子宮腺肌病的機制是通過栓塞雙側子宮動脈，使異位內膜缺血、缺氧，發生壞死、吸收以及萎縮，而異位內膜分泌引起痛經的前列腺素類物質減少，可緩解痛經癥狀；正常子宮內膜在栓塞后可在建立側支循環之后重新生長，達到治療目的［10］。HIFU 是一種新型的無創治療方法，應用超聲波良好的穿透性、方向性和可聚焦性的特點，將超聲波自體外聚焦于體內靶區域，使組織溫度驟升至65 ℃以上產生熱效應，導致病變局部組織細胞發生不可逆的凝固性壞死［11］。

本研究中，HIFU 治療有痛經癥狀的子宮腺肌病患者顯示存在療效，術后1、3、6、12 個月痛經評分比術前均有下降，既往臨床研究也肯定了HIFU 消融對子宮腺肌病所致痛經癥狀的中遠期療效［12-13］。一項為期24個月的長期隨訪研究發現，在接受HIFU 治療后3 個月時，痛經評分降低了62%，在12、24 個月時與治療前痛經評分相比降低56%［14］。本研究中使用HIFU治療最高功率為300 W，而Wang等［4］的研究顯示HIFU 治療功率對患者痛經療效也有影響，在420 W 高功率進行治療更能獲得好的痛經療效。在本研究中，UAE 治療有痛經癥狀的子宮腺肌病患者在術后6 個月時其痛經程度緩解最高，6個月后，疼痛療效趨于穩定，治療后的12 個月，UAE 治療組和HIFU 治療組對痛經緩解程度差異無統計學意義（P>0.05）。既往研究中，UAE 治療后6 個月時子宮腺肌病患者的痛經癥狀有效率最高［15-16］。Zhou 等［17］研究中74.0%的患者在UAE 治療12 個月時有痛經改善，70.4%的患者在UAE 治療后5年時疼痛有持續改善，本研究也驗證了這一數據結果。

本研究為回顧性病例分析，HIFU治療和UAE治療的子宮腺肌病患者病例數較少，可能存在病例選擇的偏倚；本研究中的病例隨訪時間較短，以術后6 個月為評判時間點，對比2 種治療后的痛經緩解程度。相關研究顯示，UAE 治療術后6 個月為評價其痛經療效的最佳時間點，HIFU 治療后評判痛經療效的最佳時間點目前仍缺乏相關研究［9］。既往相關研究提示HIFU 治療后的長期療效顯著［18-21］，但本研究最長不超過3年，因此，對于痛經的遠期療效未能做出研究；另外，HIFU 治療早期所采用的治療方案及治療功率不固定，對痛經緩解的療效影響有待研究。

綜上所述，對于有痛經癥狀的子宮腺肌病患者來說，選擇UAE 相比于HIFU 治療可能在短期得到更大程度的痛經緩解，而遠期療效有待更大樣本量的前瞻性研究驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突