腰椎退行性病變中、西醫診治研究進展

王瑞杰 張麗 王鋼 方鵬飛 史澤蠢 李鎮宇

摘要：腰椎退行病變以腰痛為主就診，西醫認為其發病因素復雜，中醫認為“腰為腎之府”，多從腎論治。通過查閱不同醫學理念對腰椎退行性病變及相關疾病的認識和治療的文獻后認為，腰椎退行性病變是臨床常見的慢性疾病，嚴重影響患者的工作和生活質量，目前臨床上治療腰椎退行性病變方法多種多樣，各種治療方法均有特色，需要結合臨床靈活用運，但中、西醫結合治療腰椎退行性病變療效顯著，逐漸成為臨床治療的主要方法之一。

關鍵詞：腰椎退行性病變；中西醫結合；治療；進展

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腰椎退行性病變發病率逐年上升，是目前臨床常見慢性病、多發病之一。據調查，慢性腰背痛中有39%是由腰椎退行性病變引起的，而在伴有下肢放射痛的患者中所占比例達到了90%以上[1] 。本病病程長、反復發作，若治療不及時或治療不當會嚴重影響患者生活。腰椎退行性病變已成為影響公共健康的主要疾病之一，其臨床治療上仍缺乏有效手段，并不能徹底消除患者癥狀，療程長、易復發，給患者造成很大的心理壓力。如何有效治療該病是每個臨床醫生值得思考探索的問題。文章從傳統醫學及現代醫學的角度分析并認識腰椎退行性病變，探討其治療方法及臨床療效。

1病因及發病

1.1中醫認識腰椎退行性病變源流

腰椎退行性病變臨床主要是以腰背痛、腰部僵硬、下肢麻木、疼痛等癥狀為主。古代醫籍無“腰椎退行性病變”之稱，查閱中醫典籍發現，該病屬于中醫學“腰痛、痹證、骨痹”等范疇，與本病臨床癥狀相關的記載主要以“腰重、腰脊痛、腰背痛、腰腿痛、腰膝痛、腰腳痛、痿癥等”病名出現[2]。《素問·脈要精微論》“腰為腎之府”。《素問·痿論篇》曰：“腎主骨，生髓，其充在腎”。《景岳全書》曰“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”。說明腰痛與腎、骨、精、髓的關系密切。腎精不足則骨枯髓竭，髓不養筋，而發為骨痿，故先天腎氣不足，筋骨失養為發病的內在因素[3]。《黃帝內經·舉痛論》曰：“經絡流行不止，環周不休，寒氣人經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《雜病源流犀燭》云：“痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”。《痹癥論》中曰：“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼、或凝結關節、或重著難移、手足偏廢，故名曰痹。”《醫林改錯》記載“痛不移處”定有瘀血。故“不通則痛”，久而成痹；風、寒、濕等邪氣侵襲也是引起其發病的因素之一[4-5]。

腰椎退行性病變一般為年老體弱、正氣不足的患者，肝、腎、脾等多臟腑機能虛損，正虛內弱，功能減退，氣血漸衰，氣虛推動無力，血液運行遲滯，瘀阻經脈，氣虛血瘀，經絡不通，伴腠理疏松，衛外不固，風、寒、濕等外邪趁虛而入侵襲機體所致，故內虛為痹證之根，外邪為痹證之本[6]。

1.2現代醫學對腰椎退行性病變的認識

隨著人體年齡的增長、工作勞累、不當活動等因素，使腰椎及附屬結構自然老化、退變，最終形成病生理、理性性改變，臨床診斷為“腰椎退變性疾病”。流行病學研究顯示：從事重體力勞動者的發病率高于非重體力勞動者，男性稍多于女性。人口老齡化、長時間保持坐姿而缺少運動，均與腰椎退變性疾病發生密切相關，且腰椎退變性疾病患者中青少年所占比例越來越高[7]。

1.2.1? 發病機制

腰椎退變的發生有著極其復雜生理、病理及一系列的生物化學機制，并且還受以下幾種因素的影響：不良體位、過度負荷、直接損傷、慢性勞損、慢性炎癥等[8]。腰椎退變的病理改變主要表現為：

（1）腰椎間盤、纖維環的退變

目前普遍認為，腰椎退變的首要因素是椎間盤的退變[9]。腰椎間盤組織承受人體復雜繁重的運動并分散負荷，隨著年齡的增長，軟骨終板逐漸磨損退變，纖維環及其附著處松弛，髓核組織含水量逐漸下降，椎間盤的彈性隨之減退。不斷積累出現椎間盤、纖維環的退變[10]。

（2）關節突、滑膜的退變

在腰椎間盤發生退變的同時，由于腰椎生物力學的改變，代償性出現椎間小關節受力不均，關節軟骨、化膜囊出現無菌性炎癥、變性、破裂、增生、變厚。

（3）骨質增生

因椎間盤、關節突及其腰椎附屬結構的力學關系發生了改變，為了對抗腰椎的壓力的變化，相互之間產生病理刺激，相應的會出現骨質增生、骨贅形成。

（4）椎板及韌帶的變化

隨著腰椎退變的出現，病變階段相鄰椎板的間隙變小，韌帶韌性下降，炎性刺激導致韌帶增生肥厚，進一步出現椎管狹窄。

（5）肌肉退變

隨著年齡的增長及生物力學關系變化，肌肉出現松弛、疼痛，代償性進一步加重了腰椎穩定性喪失，疼痛、退變加重。

（6）脊柱-骨盆矢狀面失衡

腰椎及附屬結構的退變，導致脊柱-骨盆矢狀面平衡喪失，據研究，脊柱-骨盆矢狀面平衡狀態與脊柱疾病的發展息息相關[11-12]。脊柱骨盆正常的矢狀面曲線的病變將會嚴重影響軀體的力學平衡，導致軀干矢狀面失衡，腰椎活動時代償性壓力增加，從而加重腰椎退變的進程[7]。

1.2.2 臨床表現

腰椎退行性病變常常伴有腰椎間盤突出癥的病史，除此之外，還包括腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛和腰椎退行性側彎等疾病，而腰椎退變又是這5類疾病的發病基礎，其典型的臨床表現有：（1）腰部疼痛、僵硬，休息后可緩解；（2）下肢麻木、疼痛，出現沿神經分布區域的放射性疼痛、麻木感；（3）部分患者有間歇性跛行、大小便障礙、性功能障礙、腰部酸脹無力等，主要是腰椎長期受壓，引起脊髓的神經根受壓癥狀，嚴重者出現下肢癱瘓。

2臨床治療現狀

2.1中醫治療

腰椎退變主要發病人群為中老年人，由于機體漸衰，臟腑虛衰、腎氣不足，內生或外感寒、濕、痰等病邪阻塞經絡，引起經絡痹阻，故在臨床治療中以補益肝腎、通痹止痛、舒筋活絡為主要治療方法。而中醫的治療方式多種多樣，如中藥口服、外敷，針灸治療、手法治療、牽引治療、火罐療法、練功療法、艾灸等，均能起到相應的療效。牛喜信[13]等研究認為杜仲腰痛丸聯合中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥能夠減輕患者的疼痛，改善患者腰部功能。馬同[14]等研究發現仲腰痛丸聯合消定膏能改善腰椎間盤突出癥術后下腰痛的臨床癥狀。王瑞杰[15]等臨床治療證實中藥溻漬聯合中頻脈沖電治療腰背痛，能減輕患者腰部疼痛，改善腰部功能。岳凌云[16]等采用針刺結合艾灸儀治療寒濕腰腿痛患者，可有效緩解疼痛，恢復腰腿部活動功能。梁桂忠[17]臨床研究發現，采用針刺夾脊穴與太陽膀胱經腧穴，結合照射電磁波和拔罐治療腰椎退變，可消除病變局部脊椎神經水腫，調整局部毛細血管通透性，疏筋通絡，而使患者的癥狀和體征能得到較好較快的恢復。可見，不僅中藥內服能達到補益肝腎、通痹止痛、舒筋活絡等治療目的，中醫外治也能明顯緩解患者癥狀，研究發現，中藥外治在腰腿痛患者的治療中可有效促進疏通經絡，促進血液循環，進而促使較快恢復[18]。

2.2現代醫學治療

2.2.1? 藥物治療

腰椎退變西藥治療主要以止痛為主，臨床以非甾體類抗炎藥為主，如雙氯芬酸鈉緩釋片、塞來昔布、布洛芬等。另外，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等保護軟骨的藥物臨床應用也較頻繁。于鴻凱[19]研究證實布洛芬緩釋膠囊結合運動療法治療腰椎骨質增生癥療效顯著。周廣軍[20]等研究發現氨基葡萄糖治療腰椎小關節骨性關節炎，可以保護關節軟骨、可以減輕腰椎小關節增生肥大。張南強[21]研究發現硫酸氨基葡萄糖可以有效改善腰椎關節軟骨的代謝，延緩病情發展。氨基葡萄糖能持續改善患者椎間盤源性下腰痛，且氨基葡萄糖夠明顯的降低患者體內炎性介質白細胞介素（IL-6）的濃度[22-23]。曾凡強[24]研究發現超聲經皮透入硫酸氨基葡萄糖可抑制軟骨退變，可以作為治療骨關節炎關節軟骨退變的有效方法。

2.2.2 手術治療

椎弓根螺釘內固定融合術是嚴重腰椎退行性疾病的首選手術方案，主要方式有 PLTF、ALIF、TLIF、OLIF 等[7]。腰椎融合可有效恢復患者椎間隙高度和腰椎穩定性，緩解患者疼痛癥狀，控制疾病進展。目前，微創手術治療越來越受到人們的關注，如脊柱內鏡的快速發展，已成為同類手術中對病人創傷最小、療效肯定、容易被患者所接受的微創療法，其他的微創技術如 MIS-TLIF、等離子、激光、臭氧等消融手術等都各有特色，臨床隨訪療效均可靠。但手術的實施，需要醫生嚴格把握手術適應癥，避免把手術適應癥擴大化，造成醫療資源浪費、患者經濟負擔增加及增加患者痛苦等不良影響。臨床還需要大樣本量、長期隨訪，以便進一步研究其長期療效。

2.3中西醫結合治療

經文獻檢索發現，使用單一某一種方法治療腰椎腰椎退行性病變的研究較少，聯合多種方法治療退變性疾病逐漸成為臨床治療的主要手段，尤其中西醫結合治療呈多樣化、普遍化，因其療效肯定，方法簡便易用，逐漸被越來越多的患者所接受。林宇經[25]等研究證實用運推拿、電針、核心肌群鍛煉及非甾體類抗炎藥相結合的綜合治療方法可改善腰椎癥狀功能，提高腰椎穩定性。李勝吾[26]等研究認為電針推拿配合硫酸氨基葡萄糖口服是治療腰椎退行性骨關節病有效方法。石銳[27]等研究發現鹽酸氨基葡萄糖聯合低劑量非甾體類抗炎藥能明顯改善患者的疼痛癥狀、腰椎功能和生活質量。鹽酸氨基葡萄糖是臨床治療腰椎關節突關節骨性關節炎的有效藥物，且能避免非甾體類抗炎藥相關并發癥風險[28-29]。手術聯合中醫治療的方式也越來越多，中醫用于術后康復療效顯著，趙繼榮[30]等研究發現消定膏聯合杜仲腰痛丸可顯著緩解腰椎術后軸性下腰痛。楊鎮源[31]等研究發現腰椎管減壓術后給予杜仲腰痛丸可改善微循環，預防血腫形成和抑制炎癥反應，提高手術療效。

3腰椎退行病變臨床診療趨勢

腰椎退行性病變是人類直立行走、不斷承受體重壓力以及在生物力學等多種因素作用下的發展結果，是脊柱退變性疾病的首要發病基礎。不管是中藥、西藥、手術治療或中西醫結合的治療方案，若能有效減緩腰椎退行性病變的臨床癥狀，減少并發癥，緩解患者腰腿部疼痛、改善患者腰腿部功能的治療方法，我們都應該積極探索。但是目前研究大多為臨床觀察，且樣本量較少，療效標準尚未統一，因此還需要實行大樣本臨床研究，統一療效標準，同時加強分子生物學及免疫學的相關研究，為臨床提供更可信的循證醫學依據，從而為治療腰椎退行性病變提供新的臨床思路。

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