4R危機管理理論下預警干預模式對胸外傷圍手術期護理滿意度及并發癥的影響

朱珊珊 趙夏 裴小丹

南陽市第一人民醫院胸外科，南陽 473001

胸外傷是臨床較為常見的一種病癥，主要由直接暴力或間接暴力所致，其病情兇險、發展迅速，可合并血胸、氣胸、血氣胸等，對患者呼吸功能及循環功能危害極大，若救治不及時，可導致患者死亡［1-2］。因此，提高胸外傷患者搶救效率是改善患者不良結局的關鍵。4R 危機管理是一種新穎的危機預處理模式，包括縮減、預備、反應、恢復4 個階段，主要通過預測分析，能快速識別、確定危險因素，并針對性制定預防措施，從而化解、杜絕各種風險事件［3-4］。預警干預模式可準確評估患者病情嚴重程度，盡早識別危急重癥患者，在急診科被廣泛應用［5-6］。基于此，本研究將4R 危機管理理論下預警干預模式應用至胸外傷患者，旨在探討其對并發癥及護理滿意度的影響。

資料與方法

1.一般資料

研究對象為2020年6月至2022年5月南陽市第一人民醫院收治的108 例胸外傷患者，采用隨機抽簽法將其分為對照組、研究組，各54 例。對照組男29 例，女25 例；年齡（42.79±3.84）歲（22～68歲）；創傷評分（ISS）（26.35±2.96）分（16～33 分）；致傷原因：交通事故24 例，高空墜落20 例，人為傷害6 例，其他4 例；病理類型：閉合性26 例，開放性28 例。研究組男31 例，女23 例；年齡（43.12±4.06）歲（21～65 歲）；ISS 評分（25.97±3.05）分（17～34 分）；致傷原因：交通事故26例，高空墜落15例，人為傷害8例，其他5例；病理類型：閉合性25例，開放性29例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。本研究經南陽市第一人民醫院倫理委員會審核批準。

2.選取標準

（1）納入標準：有明顯外傷史，經胸部X 線確診為胸外傷；年齡≥18 歲；臨床資料完整；患者及家屬知情本研究，簽訂同意書。（2）排除標準：凝血功能障礙；免疫功能障礙；重要臟器功能不全者；精神異常；哺乳期、妊娠期婦女。

3.方法

3.1.對照組 采用常規護理，包括維持呼吸道通暢、控制外出血、給氧、補充血容量、鎮痛、保護脊柱、固定長骨骨折、基礎生命體征監測、配合醫生進行胸腔閉式引流、抗休克處理、并發癥預防、飲食指導、用藥指導、心理護理等。

3.2.研究組 在對照組的基礎上實施4R 危機管理理論下預警干預模式。

3.2.1.成立4R 危機管理預警小組 選取急診科8 名護士（工作年限≥5年），在護士長帶領下成立危機管理小組，由護士長對小組成員進行培訓，內容包括4R 危機管理及預警概念、目的、實施步驟、護理原則等，并進行統一考核，考核通過方可參與護理研究。

3.2.2.干預方案 （1）縮減階段。①強化護理風險評估：通過循證、查找文獻，結合患者現實狀況予以綜合病情評估。a.采用SAC 風險評估矩陣圖分析胸外傷患者現存及潛在的危險因素，預測風險事件，確定面臨問題的先后順序，制定統一改進措施；b.針對高危患者，如營養不良、昏迷者，以Braden 壓瘡評估量表進行監測，加強易墜床、跌倒患者高危因素評估，預防可能出現的負面情況。②加強小組成員危機意識：通過舉行座談會、宣傳冊、定期學習等途徑為小組成員樹立護理危機管理意識，增強法治觀念，結合糾紛個案分析，增加護理人員職業責任感，培養其應變能力及心理素質；統計院內不良事件發生例數，并責任到人，建立嚴格不良事件管理體系，鼓勵表現優異護理人員，1 月/次。③建設安全護理環境：定期檢查護理設備，保證護理儀器的正常使用，完善急診護理制度，優化護理流程。（2）預備階段。①完善風險預警機制：在風險評估基礎上，分析、預測患者不良事件發生風險，組建風險管控團隊，專門負責風險評估，運用科學分析法及邏輯推理法預測風險系數，及時提示相關醫護人員采取緊急風險管控措施，防范風險發生；②強化小組成員護理能力：邀請急診科專家對小組成員進行危機管理培訓，包括風險評估、預警模型的應用、急救器械操作、藥品檢查等；加強高級職稱護理人員榜樣意識，對新入院護士形成積極引導作用，提高其責任意識與技能操作。（3）反應階段。①運用NEWS 預警系統將腦外傷患者劃分為低危（1～4 分）、中危（≥4～6 分）、高危（≥6 分）。低危：患者意識清醒，無生命危險，院前無須特殊處理，手術可延長至傷后12 h處理，常規予以抗感染、維持呼吸道通暢等護理措施；術后每2 h 巡查1 次。中危：患者生命體征穩定，常規做好院前急救，嚴密監測患者生命體征，避免病情惡化；指導患者保持平臥位，予以患者心理疏導，穩定患者情緒，及時轉運入院，入院后，通知醫生準備手術，同時協助患者做好相關檢查，術后給予患者健康宣教，告知患者及家屬基本護理技巧等，每1 h 巡查1 次。高危：開啟急救綠色通道，接到求救電話后，1 min 內出診，通知胸外科做好接診準備，電話告知患者身邊監護人急救措施，到達現場后，立即予以吸氧、止血處理；運轉途中，建立靜脈通路，做好相關檢查，整理患者基線資料，并上傳至醫院平臺；到達醫院后，立即送往手術室準備搶救，術后加強營養支持，每3 h 幫助患者翻身1 次，以避免壓瘡，同時，每30 min 巡查1 次，密切關注患者面色、呼吸、脈搏等情況，若發現異常，立即報告醫生。②接到風險預警通知，立即進入緊急狀態，迅速對患者病情、起因、嚴重程度、范圍進行識別、分析、判斷，確定風險類型，積極按照“三級補救流程”進行補救。1級：針對尚未造成嚴重不良后果的事件，由當事護士直接處理即可；2 級：1 級補救無法達到預期救治效果，立即通知護士長、主治醫師聯合補救；3 級：針對情況緊急、事態嚴重患者，臨床一線醫護人員無法控制事態發展，則緊急聯系院內領導，取得授權支持。（4）恢復階段。①護理人員：發生不良事件后，適當減少對當事醫護人員的責罰，安撫其不良情緒，緩解其心理壓力，幫助醫護人員盡快調整身心狀態，使其能盡快恢復到正常工作中。②護理系統：總結既往經驗教訓，深刻反省護理過程中暴露的管理問題，利用根因分析法、魚骨圖等方式對不良事件進行深入總結、剖析，尋找原因，發現問題，改進護理措施，完善護理體系。

4.觀察指標

（1）記錄比較兩組院前急救反應時間、確診時間、搶救時間。（2）記錄比較兩組搶救成功率、危機事件發生率及并發癥發生率，患者入手術室前病情穩定或有所緩解為搶救成功；危機事件包括操作失誤、導管脫管、資料記錄錯誤；并發癥包括感染、肺不張、呼吸衰竭。（3）采用Baethel 指數［7］（Barthel index，BI）評價兩組干預前后的生活能力，包括穿衣、行走、進食、控制大小便等，滿分100 分，分數越高，表明患者生活能力越強。（4）采用自制的《護理滿意度調查問卷》比較兩組護理滿意度，經內部一致性驗證，Cronbach’s α=0.884，重測信度為0.86，包括預防護理風險有效性、護理舒適度、護理服務態度、危機事件發生情況等，滿分100 分，分別將≥95～100分、≥86～95分、75～86分、≤75分記為完全滿意、滿意、基本滿意、不滿意，將前3項計入總滿意度。

5.統計學分析

采用SPSS 22.0 統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.急診時間（表1）

表1 兩組胸外傷患者急診時間比較（min，± s）

表1 兩組胸外傷患者急診時間比較（min，± s）

注：對照組采用常規護理方式，研究組在對照組的基礎上實施4R危機管理理論下預警干預模式

組別研究組對照組t值P值例數54 54院前急救反應時間10.59±1.32 12.48±1.87 6.068<0.001確診時間30.48±4.85 36.72±5.03 6.563<0.001搶救時間36.75±5.29 42.48±5.34 5.602<0.001

研究組院前急救反應時間、確診時間、搶救時間均短于對照組（均P<0.05）。

2.搶救成功率、危機事件發生率、并發癥發生率（表2）

表2 兩組胸外傷患者搶救成功率、危機事件發生率、并發癥發生率比較[例（%）]

研究組搶救成功率高于對照組，危機事件發生率、并發癥發生率均低于對照組（均P<0.05）。

3.生活能力（表3）

表3 兩組胸外傷患者干預前后BI評分比較（分，± s）

表3 兩組胸外傷患者干預前后BI評分比較（分，± s）

注：對照組采用常規護理方式，研究組在對照組的基礎上實施4R危機管理理論下預警干預模式；BI為Baethel指數

組別研究組對照組t值P值例數54 54干預前42.84±3.56 43.15±3.29 0.470 0.639干預后67.35±4.52 53.88±4.19 16.060<0.001 t值31.304 14.801 P值<0.001<0.001

干預前，兩組BI評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組BI 評分均升高，且研究組高于對照組（均P<0.05）。

4.護理滿意度（表4）

表4 兩組胸外傷患者護理滿意度比較[例（%）]

研究組護理滿意度高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.960，P=0.026）。

討論

近年來，隨著交通業、建筑業的不斷發展，胸外傷發病率不斷升高。有研究顯示，胸外傷發生率占全部創傷的10%～25%，在創傷致死原因中位居第一位［8］。心臟與肺是胸腔內最主要的器官，發生胸外傷后，患者極易誘發代謝紊亂、機體缺氧等癥狀，進而出現呼吸困難及循環功能衰竭，不僅威脅患者生命安全，還會給家庭造成沉重負擔［9-11］。因此，早期識別、診斷患者病情危重程度，予以針對性護理措施對改善患者預后具有積極意義［12-13］。

胸外傷屬于典型的危機事件，發生緊急且病情難以預測，具有較高危險性、不確定性［1，14］。常規護理措施對于病情嚴重性的判斷具有較強主觀性，缺乏客觀、科學的診斷依據，容易誤診、漏診，潛在危重癥患者一旦接受不適宜的護理措施，可使其錯過最佳救治時間，發生重大醫療事故。黃盼盼等［15］研究表明，4R 危機管理能強化醫護人員風險意識，增強其辨別風險因素能力，可有效提高救治效果。而預警干預能快速、準確評估患者病情危重等級，能有效預測患者潛在風險［16-17］。本研究結果顯示，研究組危機事件及并發癥發生率均低于對照組，急診時間短于對照組，搶救成功率高于對照組，表明4R 危機管理理論下預警干預模式能有效降低危機事件，縮短急診時間，預防并發癥發生，提高搶救成功率。其可能的原因為4R 危機管理通過縮減，發揮前饋控制作用，強化醫護人員風險意識，加強其風險評估能力，完善護理安全配備，盡可能消除胸外傷患者急救過程的危險因素，減少意外事件發生風險［18-19］。預備階段通過完善風險預警機制，針對急救過程中的潛在風險進行分析預測，組建專門風險評估團隊，能及時察覺患者病情變化，并發出預警信號，警示相關護理人員采取有效護理措施針對潛在風險進行管控，可最大限度減少患者傷害。同時，加強護理人員規范化培訓與演練，不僅能擴寬責任護士知識與能力，還可提升其職業心理素質與應急能力，也有助于避免風險事件發生［20-21］。反應階段是護理人員依據危機管理及預警模型的護理體現，當護理人員接收到危險信號，即可立即由正常狀態切換至緊急狀態，能迅速、準確對患者病情作出分析判斷，在最短時間內完成搶救措施，為患者爭取搶救時間，從而給患者及醫院減少不必要的損失與傷害［22-23］。恢復階段通過安撫患者情緒及護理系統的維護，總結經驗，利用魚骨圖等深度分析安全事件發生因素，發現內部管理缺陷，完善相應管理制度，能使護理方案得到不斷優化，有效避免類似風險事件再次發生，從而降低不良事件發生風險，提高搶救成功率［24-25］。此外，4R危機管理理論下預警干預模式從醫護、管理、患者多個方面入手，通過建立規范有序的管理流程，提升護理人員預見風險及急救能力，能最大限度挽救患者生命，早日恢復患者身體各項機能，從而提高患者生活能力［26-28］。同時，護理過程中能使患者感受到護理人員的責任心與專業性，有助于構建良好護患關系，增強患者對醫患的信任，提高護理滿意度［29］。

綜上可知，胸外傷患者采用4R 危機管理理論下預警干預模式進行干預，能有效提高急診效率和搶救成功率，避免危機事件［30］及并發癥的發生，并改善患者的生活能力，增加患者對護理工作的認可度。