血小板參數及血糖變化在合并顱腦創傷的多發傷患者中預測下肢深靜脈血栓形成的作用分析

姚亮，張旭輝

江蘇省宜興市人民醫院神經外科，江蘇宜興 214200

合并顱腦創傷的多發傷是指人體在出現顱腦損傷后同時合并一個或多個部位創傷的情況，發生該類情況的患者病情十分嚴重，且該病通常會造成多種并發癥的發生，而下肢深靜脈血栓（deep ve?nous thrombosis, DVT）形成為其常見的并發癥之一[1-2]。下肢DVT形成會嚴重加劇患者的病情，極大地影響患者預后[3]。故臨床上應對下肢DVT進行積極的防治，而如何有效預測下肢DVT形成是防治的關鍵。本研究通過對2016年1月—2021年1月江蘇省宜興市人民醫院接診的合并顱腦創傷的多發傷患者30例進行分析，根據受傷4 d后有無發生下肢DVT情況，檢測患者的血小板相關參數及空腹血糖水平，探究其對患者發生下肢DVT的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接診的合并顱腦創傷的多發傷患者30例，其中男20例，女10例；年齡21~75歲，平均（51.98±16.64）歲；平均體質指數（body mass index,BMI）為（22.67±3.54）kg/m2；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評分為3~15分，平均（11.53±3.21）分；創傷嚴重程度評分（Injury Severity Score, ISS）[4]<16分4例，16~25分17例，>25分9例。于受傷4 d后行彩色多普勒超聲檢查，根據有無發生DVT分為DVT組（12例，發生DVT）、無DVT組（18例，未發生DVT）。本研究已通過院內醫學倫理委員會審核與批準，患者或家屬均已理解研究內容，均已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床診斷符合顱腦創傷合并多發傷者；②年齡18~75歲；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）[5]3~15分；④脊柱、胸腹、四肢和骨盆等處有一處或多處損傷，且顱腦CT檢查顯示顱腦損傷伴有出血癥狀；⑤血栓病變局限于下肢深靜脈。排除標準：①既往有下肢DVT發生史者；②近2周內使用抗凝或抗血小板藥物者；③患有惡性腫瘤、自身免疫系統疾病、血栓疾病等造成自身凝血功能異常者；④受傷至入院時間≥24 h者；⑤BMI>28 kg/m2者。

1.3 方法

患者均于受傷后4 d時，空腹抽取肘靜脈血4 mL，進行相應的血小板參數及空腹血糖水平的實驗室檢查。隨后安排患者進行下肢血管彩色多普勒檢查，檢查均由同一位經驗及資歷豐富的超聲醫生進行，超聲儀器為德國西門子公司生產的ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5~8 MHz。采用常規的下肢靜脈檢查方式，評估相應血管的可壓縮性和血管內血栓形成情況，可完全壓縮且腔內無陰影形成的血管定義為正常的血管；擴張、不完全壓縮或管腔內有陰影形成的血管定義為血栓形成。

1.4 觀察指標

根據患者所抽取的靜脈血，測定空腹血糖水平、血紅蛋白（hemoglobin, HB）水平、平均血小板體積（mean platelet volume, MPV）、血小板計數（plate?let, PLT）、血小板分布寬度（platelet distribution width, PDW），計算PLT/HB的比值。同時測定凝血相關實驗室指標，D-二聚體、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、國際標準化比率（international normalized ratio, INR）、凝血原酶時間（prothrombin time, PT）、纖維蛋白原（fi?brinogen, FIB）、纖維蛋白原降解產物（fibrinogen deg?radation product, FDP）、凝血酶時間（thrombin time,TT）、抗凝血酶（antithrombin, AT）Ⅲ活性。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；利用多元Logistic回歸分析影響患者發生下肢DVT的獨立影響因素；采用受試者工作特征（re?ceiver operating characteristic, ROC）曲線來評估PLT/HB的比值、空腹血糖水平對患者近期預后不良的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

單因素分析結果顯示，兩組患者年齡、PLT、INR、PT、FIB、APTT、ATⅢ活性對比，差異無統計學意義（P>0.05）；而DVT組患者的MPV、PDW、PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚體、FDP、TT均高于無DVT組，MPV、PDW均低于無DVT組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 影響多發傷合并顱腦創傷患者下肢DVT形成的單因素分析()

表1 影響多發傷合并顱腦創傷患者下肢DVT形成的單因素分析()

指標年齡（歲）PLT（×109/L）MPV（fl）PDW（%）PLT/HB（×109/g）空腹血糖（mmol/L）INR PT（s）FIB（g/L）APTT（s）ATⅢ活性（%）D-二聚體（mg/L）FDP（mg/L）TT（s）DVT組（n=12）53.64±15.38 249.56±75.34 9.58±0.91 10.56±1.73 2.89±1.21 8.97±2.32 1.28±0.16 14.97±1.79 3.61±0.91 34.69±7.74 83.24±16.37 15.46±4.68 44.67±12.46 18.78±2.87無DVT組（n=18）51.34±17.12 221.24±110.25 10.24±0.81 11.89±1.51 2.01±1.03 7.53±1.41 1.19±0.22 13.85±2.42 3.29±0.71 32.26±4.96 88.94±15.54 10.75±2.46 26.91±7.68 16.84±1.47 t值0.375 0.775-2.082-2.230 2.138 2.120 1.216 1.370 1.081 1.051-0.964 3.607 4.844 2.441 P值0.711 0.445 0.046 0.034 0.041 0.044 0.234 0.181 0.289 0.302 0.343 0.001<0.001 0.021

2.2 多因素分析結果

對單因素結果中差異有統計學意義的因素進行多元Logistic分析，結果顯示，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚體均為影響多發傷合并顱腦創傷患者發生下肢DVT的獨立危險因素，而PDW水平為影響多發傷合并顱腦創傷患者發生下肢DVT的獨立保護因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響多發傷合并顱腦創傷患者下肢DVT形成的多因素分析

2.3 ROC曲線分析結果

分析結果顯示，PLT/HB≥1.98×109/g時為最佳預測截點，AUC為0.718（95%CI：0.516~0.919），約登指數為0.500，預測敏感度為83.3%，特異度為66.7%，此時準確性為73.33%（22/30）；空腹血糖水平≥8.20 mmol/L時為最佳預測截點，其AUC為0.727（95%CI：0.527~0.927），約登指數為0.529，預測敏感度為75.1%，特異度為77.8%，此時準確性為76.67%（23/30）。見圖1。

圖1 PLT/HB、空腹血糖的ROC曲線

3 討論

多發傷多見于爆炸性事故、交通事故、礦場坍塌等事故中，隨著當前經濟及交通方式的逐漸改變，而逐漸成為創傷醫學與急診醫學的常見傷病之一，其主要由同一致病因素造成人體一處或多處解剖部位或臟器損傷，且至少一處為致命性創傷，該病發病急、病情險、病情發展迅速，會造成多種并發癥，嚴重影響患者生命健康及預后[6-7]。其中合并顱腦創傷的多發傷患者為其主要常見類型，而顱腦損傷的患者因其昏迷及相關血管特性，常常造成下肢DVT的發生。下肢DVT是一種由于多方面因素造成深靜脈腔內血液凝結、血管阻塞，導致下肢靜脈回流障礙的疾病，易引發患者血栓、肺栓塞后綜合征等嚴重疾病，而在該類患者的多發傷影響掩蓋下，其會增加臨床醫生對于下肢DVT的發現難度，導致患者的病情急速惡化，增加顱腦損傷合并多發傷患者的死亡風險[8-9]。故探究相應指標，預測顱腦損傷合并多發傷患者發生下肢DVT，具有重要的臨床意義。

本研究中的多因素分析顯示，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平、D-二聚體均為影響多發傷合并顱腦創傷患者發生下肢DVT的獨立危險因素，而PDW水平為影響多發傷合并顱腦創傷患者發生下肢DVT的獨立保護因素（P<0.05），而ROC曲線分析結果顯示，患者PLT/HB≥1.98×109/g時，預測敏感度為83.3%，特異度為66.7%；空腹血糖水平≥8.20 mmol/L時，預測敏感度為75.1%，特異度為77.8%。其中DVT組患者PDW明顯低于無DVT組（P<0.05），PDW為血小板分布寬度，其可反映血小板體積大小的離散度，PDW水平低代表患者血小板的體積差異小，均一性較高。血栓形成初期，大體積血小板被迅速遷移到破損血管壁上聚集成團，快速活化消耗，造成大體積血小板數量減少，導致PDW降低[10]。有研究認為，人體在手術、化療和創傷后，血小板活性增強，消耗增大，刺激骨髓代償性制造新生血小板，而尚未完全成熟的新生大體積血小板具有較高的粘附性與聚集性，更易造成靜脈血栓的形成[11]。PLT/HB比值、空腹血糖水平能相應代表血液中血小板相對數量與血液黏稠度，而研究結果表明DVT組患者PLT/HB比值、空腹血糖水平均明顯高于無DVT組（P<0.05），PLT/HB比值升高，表明患者血液處于高凝狀態，預示著血液黏稠度增大，空腹血糖水平升高，會導致患者血流阻力增大，進一步造成血液黏稠度增大，增加血栓形成風險[12-13]。D-二聚體水平可反映人體內部凝血和纖溶過程，是血栓形成與溶解的重要標志[14]。本研究中DVT組患者D-二聚體水平高于無DVT組（P<0.05），表明DVT患者的繼發性纖溶活性增強，患者血液處于高凝狀態?；颊逷DW、PLT/HB比值、空腹血糖水平均對多發傷合并顱腦創傷患者發生下肢DVT具有較高的預測價值。傅一牧等[15]研究認為，當血小板計數/血紅蛋白比值大于1.7×109/g和血糖水平大于8.3 mmol/L時，對多發傷合并顱腦創傷患者發生下肢DVT具有一定的預測價值，其與本研究中最佳預測截點值較為相似。

綜上所述，患者PLT/HB比值、空腹血糖水平均對多發傷合并顱腦創傷患者發生下肢DVT具有較高的預測價值，可為DVT的抗凝與抗血小板治療提供一定依據，但本研究樣本量較少，對研究結果具有一定影響，未來或可增加相應研究案例，做進一步研究。