基于聚類分析初探霧霾性咳嗽的中醫證型分布規律

趙連珍，左明晏，裴嬌

1.湖北民族大學醫學部，湖北恩施 445000；2.襄陽市中醫醫院呼吸與危重癥醫學科，湖北襄陽 441000

咳嗽是呼吸科最常見的疾病之一，其致病因素多樣復雜，近年來，隨著社會經濟及工業化發展，當前霧霾天氣持續受關注，霧霾污染與咳嗽發病率密切相關。相關研究結果證明，呼吸系統疾病住院率隨著PM2.5每日排放量的增加而相應增加，引起全身呼吸、循環、中樞神經和生殖等多個系統和器官的損傷，其中呼吸系統首當其沖[1-2]。PM2.5主要指直徑<2.5 μm的有害空氣細顆粒物，具有粒徑小、相對表面積大、毒素吸收能力強等特征[3]。這些特性使得PM2.5容易入侵人體呼吸道支氣管、細支氣管，最終到達肺泡，造成肺功能急速下降、凝血功能異常、氣道酸化等[4]。PM2.5發病機制復雜，主要通過氧化應激和炎癥反應、介導相關基因表達調控、疾病相關基因多態性與DNA甲基化、誘發信號通路改變等途徑來致病[5]。因此，對于本病的深入研究及防治仍是不可忽視的焦點。近年來，中醫藥的發展取得較大的進展，在中醫界，雖然已有學者從不同角度認識和治療霧霾性咳嗽，但對于本病的辨證分型尚未達成統一的認識，缺乏規范性與客觀性，因此，本研究旨在基于聚類分析初探2018年1月—2021年10月于襄陽市中醫醫院就診住院的158例霧霾性咳嗽患者中醫證型的分布規律，以期為臨床應用提供一定的參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用臨床證候特征調查方式，搜集在本院住院，并且符合入選條件的158例霧霾性咳嗽患者中醫四診資料，進行回顧性分析。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《慢性支氣管炎臨床診斷及療效判斷標準》[6]《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[7]《霧霾污染致人體健康效應的研究進展》[8]《大氣細顆粒物暴露對人體免疫指標的影響》[9]擬定：①明顯受天氣影響，咳嗽出現在中、重度霧霾天氣時或者霧霾天氣之后；②急性、非感染性咳嗽，血常規無明顯異常，或僅有輕度白細胞、中性粒細胞或C反應蛋白增高；X線顯示：或有兩肺紋理增多、增粗；③咽部癥狀顯著，咽癢或咽痛、咽干，自覺有痰黏在咽部難咯出或自覺咽部有異物感；④刺激性干咳（氣道高反應性）、嗆咳、上氣道咳嗽，咳嗽劇烈時感胸痛、甚至被咳醒，影響睡眠，有胸部憋悶窒息感；⑤經抗生素治療臨床效果不明顯或無效。

1.2.2 中醫診斷標準 參照中華人民共和國衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》（中國醫藥科技出版社，2002.5）、中國中醫研究院主編《中醫癥候鑒別診斷學》（人民衛生出版社，1989.7）中相關的中醫證候診斷標準，擬定臨床癥候：（1）主癥：咳嗽，干咳，或咳嗽夾痰。（2）兼證：①無痰或痰少而黏、不易咳出；②咽干，或伴咽癢，或咽痛。（3）次要兼證：①喘息憋悶；②乏力氣短；③甚則胸痛。（4）舌脈：舌紅苔薄，脈浮數或浮細。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①由霧霾天氣引發的，以咳嗽為主訴的患者；②病例資料真實可靠，四診信息采集完整無遺漏的患者。

排除標準：①與霧霾誘因關系不密切的咳嗽患者；②合并有其他原發性疾病而致咳嗽的患者（如上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、支擴、肺結核、肺癌等）；③輔檢：血常規白細胞計數>10.0×109/L或<3.0×109/L的患者。

1.4 方法

①制作回顧性調查表：根據研究需要，通過查閱文獻及臨床資料，結合本院病歷，建立回顧性調查表?；仡櫺哉{查表包括患者一般信息、既往病史及中醫四診資料。采用臨床證候特征調查方式，根據納入及排除標準搜集診斷為霧霾性咳嗽患者的癥狀，進行統計分析。

②搜集病歷與建立數據庫：依據診斷標準、納排標準篩選患者病例資料，將入選的病例資料一一填入調查表，并錄入Excel表格建立中醫四診資料數據庫和相關因素數據庫。

1.5 統計方法

將中醫四診資料數據庫進行量化處理，將二分類變量轉化為數值變量，有則為1，無則為0，錄入SPSS 26.0統計學軟件進行處理，并進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 霧霾性咳嗽患者的情況

本研究共篩選出符合入選條件的霧霾性咳嗽患者的病例資料158例。其中男性多于女性，男性108例（68.4%）；女性50例（31.6%）。

2.2 霧霾性咳嗽患者各癥狀及舌脈頻數分布情況

158例霧霾性咳嗽患者的常見癥狀共有26個，見表1。中醫舌診信息共8個，脈診信息共9個，見表2。

表1 霧霾性咳嗽患者各癥狀頻數分布情況（%）

表2 霧霾性咳嗽患者舌脈頻數分布情況（%）

2.3 霧霾性咳嗽患者中醫證型分布情況

通過聚類分析，本研究中霧霾性咳嗽患者的證型分布比例由多到少分別為風寒襲肺證（38.61%）、風燥傷肺證（29.75%）、痰濕阻肺證（12.65%）、風熱犯肺證（12.03%）、痰熱郁肺證（6.96%），見表3。

表3 霧霾性咳嗽患者中醫證型分布情況（%）

3 討論

霧霾咳嗽是因霧霾誘發的呼吸系統疾病，其發病及病情輕重多與天氣、霧霾濃度及人群暴露時間相關，臨床以咳嗽為主癥。近年來相關研究顯示，霧霾中含大量直徑<2.5 μm的顆粒（PM2.5），與呼吸系統、心腦血管系統、免疫系統等多系統疾病的發生發展均有一定聯系[10]。長期暴露于PM2.5的環境中，會增加慢阻肺、哮喘類疾病的急性加重，加速肺功能下降[11]。PM2.5所致空氣污染與急性支氣管炎、社區獲得性肺炎、支擴、肺癌的門診就診率呈正相關[12]。Yang WS等[13]根據一項薈萃分析得出PM2.5濃度和肺癌發病率及病死率均相關。目前對于霧霾性咳嗽中醫辨證分型及診斷研究比較有限，探究霧霾性咳嗽的中醫證型規律對于臨床辨證用藥有著重要的指導意義。

中國古代對霧霾定義的認識中，《說文解字》“霧，地氣發，天不應；霾，風雨土也”，《風雅》曰：“風而雨土曰霾”。霧霾致病具有外感性、季節性、地域性[14]，肺為華蓋，主皮毛，開竅于鼻，霧霾之邪多從人體口鼻而入肺。《素問·生氣通天論》載：“秋傷于濕，上逆而咳”，秋季主燥，冬季寒濕，霧霾咳嗽多發于秋冬季。在霧霾咳嗽病因病機的認識中，各位醫家見解不同。張惜燕等[14]認為，霧霾兼夾風寒之邪而致病，風寒之邪束肺，肺失宣降，則出現咳嗽、嗆咳。程丑夫[15]指出，霧霾治病以濕濁之邪為主，濕性黏膩，易聚而成痰，則咳嗽咳痰。齊兆東等[16]指出霧霾咳嗽為感受濁毒所致，濁毒常挾寒致衛氣同病。顧晴[17]總結認為，濕濁之邪易與風、寒、熱三邪結合而成霧霾。綜上可見，霧霾毒邪可單發侵犯機體，亦可兼夾其他邪氣共同致病。在分型及辨證論治上，姜瑞雪等[18]將霧霾傷肺患者的臨床證候歸納為溫燥襲肺型、涼燥傷肺型、寒濕閉肺型。張元兵等[19]據霧霾咳嗽特點將其分為4型來論治，分別是邪犯肺衛，濕重于毒；邪犯肺衛，濕毒并重；邪犯肺衛，毒重于濕；肺失宣降，濕毒并重。黃耀生[20]將霧霾引起的咳嗽分為風寒型、風熱型、霧濕型3類。周亞兵等[21]總結霧霾所致咳嗽主要分為寒燥傷肺證、痰濕蘊肺證、燥熱耗津證、霾伏痰瘀證4型。潘曄等[22]從毒、從濕、燥論治霧霾咳嗽，以清熱解毒、益氣活血、止咳化痰為治則。周游等[23]總結鄧鐵濤國醫大師臨床經驗，以清熱解毒、祛瘀化痰為原則治療霧霾性肺損傷。基于以上醫家對霧霾咳嗽的認識，本研究結合患者常見的26種臨床癥狀、8種舌診信息，9種脈診信息，將其錄入Excel建立數據庫，量化處理后導入SPSS 26.0中，通過系統聚類析后分別聚為Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類。最后綜合總結認為將四診資料聚為Ⅴ類時，四診資料的分布跟辨證規律最符合。而后利用專業知識并參考中醫辨證分型標準對Ⅴ類四診資料進行中醫辨證分析，歸納本研究霧霾性咳嗽的常見證型分為5種：第Ⅰ類為風寒襲肺證：咳嗽、痰粘、痰白、胸悶、舌淡紅、苔薄白、脈浮；第Ⅱ類為風熱犯肺證：咳嗽、痰少、咽干、舌質紅、苔薄黃、脈浮數；第Ⅲ類為風燥傷肺證：咳嗽、痰粘、痰黃、喘息、胸悶、夜間咳甚、頭昏頭痛、咽干咽癢咽痛、舌邊尖紅、苔薄黃、脈??；第Ⅳ類為痰熱郁肺證：咳嗽、痰少、痰稀、痰白、胸悶、咽癢、舌淡紅、苔黃膩、脈浮數；第Ⅴ類為痰濕阻肺證：咳嗽、痰多、痰粘、痰白、胸悶、氣促、咽癢、舌質紅、苔白膩、脈滑。姜瑞雪等[24]通過對霧霾傷肺中醫證候特征的研究以及對霧霾傷肺患者的臨床癥狀進行研究，結果得出，通過聚類分析，霧霾傷肺患者的臨床常見證候可歸納為溫燥襲肺型、涼燥傷肺型、寒濕閉肺型。與本研究數據分析后探求出的風寒襲肺證、風燥傷肺證、痰濕阻肺證型具有一致性。

綜上所述，霧霾致病有內外因，在外感病因中，常兼夾風、寒、熱邪，又可挾濕、濁、燥、毒等邪氣，病位主要在肺，這與本研究數據分析后探求出的中醫分布規律有相符之處。由于本研究病例數有限，研究結果可能缺乏普遍代表性，今后還應進行多中心、大樣本的臨床研究以全面探索霧霾咳嗽的中醫證型辨證規律，以此更好地指導和應用于臨床。