急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死的腦小血管病影像總負(fù)荷與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性研究

王超，許冬華，吳菲菲

宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇宜興 214200

急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死的腦小血管病屬于臨床常見病之一，且多數(shù)患者合并認(rèn)知功能損傷情況，典型癥狀包括反應(yīng)速度減慢、注意力下降，執(zhí)行能力減弱等，對(duì)日常生活、健康造成嚴(yán)重危害[1]。該病多作用于腦深部白質(zhì)、灰質(zhì)等處的小穿支動(dòng)脈、小動(dòng)脈等，影像學(xué)表現(xiàn)多為皮下腦白質(zhì)呈高信號(hào)，血管周圍間隙增大等。近幾年隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，有關(guān)學(xué)者提出了腦小血管病影像總負(fù)荷的概念，認(rèn)為可通過綜合匯總影像判斷患者病情程度[2]。另外研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合腦小血管病影像總負(fù)荷能夠一定程度預(yù)測(cè)患者認(rèn)知功能的損害情況，從而為臨床提供參考[3]。但目前此方面的研究?jī)?nèi)容較少，有待進(jìn)一步探討。本次研究選擇2021年1月—2022年9月宜興市人民醫(yī)院收治的急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死的100例腦小血管病患者，分析其影像總負(fù)荷與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)內(nèi)科收診治療急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死的100例腦小血管病患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者M(jìn)oCA（蒙特利爾認(rèn)知量表）評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分組，評(píng)分<26分患者分作CI組，為認(rèn)知功能損害情況，共計(jì)70例，男35例，女35例，年齡44~80歲，平均年齡（63.28±3.55）歲。評(píng)分≥26分患者分作NCI組，為認(rèn)知功能未損害情況，共計(jì)30例，男15例，女15例，年齡44~80歲，平均年齡（62.96±3.59）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床綜合診斷確診急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死腦小血管病者；②患者均為首次病發(fā)；③患者同意配合本次診療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等臟器疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神方面疾病者；④抵觸配合診療者。

1.3 方法

1.3.1 影像學(xué)檢測(cè)方法 針對(duì)顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)、腦血管使用MRI檢查，選擇擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)（diffusion weighted imaging, DWI）采集腦組織小血管的急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死病灶的具體情況。根據(jù)梗死灶的累及范圍對(duì)其進(jìn)行劃分：①單獨(dú)累及尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊范圍；②同時(shí)累及尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊中的2個(gè)或3個(gè)；③在累及上述3個(gè)區(qū)域的基礎(chǔ)上，且同時(shí)累及放射冠區(qū)域。在計(jì)算梗死灶面積時(shí)選擇專用的影像學(xué)軟件，先對(duì)梗死灶周圍高度疑似區(qū)域進(jìn)行勾勒，梗死灶的體積為所有掃描層中梗死灶面積總和，再與層厚、層間距設(shè)定值的總和相乘，掃描時(shí)層厚、層間距均設(shè)定為2 mm，即所有掃描層梗死灶總和×4 mm2。再使用磁共振設(shè)備的血管成像技術(shù)（magnetic resonance angiogra, MRA）對(duì)患者顱內(nèi)小血管受梗死灶影響后的狹窄程度、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積等給予評(píng)估，共分為3個(gè)等級(jí)，無狹窄者血管內(nèi)徑狹窄率為0%；輕度狹窄者血管內(nèi)徑狹窄率為1%~49%；明顯狹窄者血管內(nèi)徑狹窄率≥50%，評(píng)估的區(qū)域集中在腦組織的中動(dòng)脈M1段、M2段。使用MRI頸部血管彩超功能，對(duì)頸內(nèi)主動(dòng)脈的狹窄程度給予評(píng)估，共分為4個(gè)等級(jí)，無狹窄者為0%；輕度狹窄者為1%~49%；明顯狹窄者≥50%，但不足100%；完全閉塞者為100%。

1.3.2 腦小血管（cerebralsmallvesseldisease，CSVD）總負(fù)荷評(píng)分方法 選擇臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，且經(jīng)過腦血管負(fù)荷評(píng)估的專業(yè)化培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)分，其在閱片前對(duì)患者疾病情況無任何了解。使用Faze?kas量表評(píng)估患者腦實(shí)質(zhì)中腦白質(zhì)損傷的程度，其中腦室旁的腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensi?ties，WMHs）評(píng)分為0~3分，其中0分者在影像中未發(fā)現(xiàn)任何病灶；1分者可觀察到帽子裝、筆狀的薄層病灶陰影；2分者病灶周圍具有光滑的暈圈樣影像學(xué)特征；3分者陰影具有無規(guī)則的特點(diǎn)，且累及腦白質(zhì)深處。深部WMHs評(píng)分為0~3分，其中0分者影像中未發(fā)現(xiàn)任何病灶；1分者可觀察到點(diǎn)狀病灶；2分者可觀察到各病灶間存在輕度融合的情況；3分者各病灶間大部分互相融合。CSVD負(fù)荷評(píng)分同樣使用Fazekas量表，其中腦室旁WMHs的評(píng)分達(dá)到3分，或深部WMHs的評(píng)分達(dá)到2分者計(jì)1分；血管周圍間隙擴(kuò)大的情況超過11個(gè)者計(jì)1分；腦室內(nèi)存在的腔隙性梗死灶超過1個(gè)者計(jì)1分；腦實(shí)質(zhì)中微出血灶超過1個(gè)者計(jì)1分。

1.4 觀察指標(biāo)

①認(rèn)知功能評(píng)分比較。利用蒙特利爾認(rèn)知量表（(Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對(duì)兩組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，量表包含內(nèi)容：視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言等，總計(jì)30分，26分以上為認(rèn)知功能正常。②腦小血管總負(fù)荷比較。對(duì)兩組患者腦小血管病影像總負(fù)荷進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比組間差異性。③相關(guān)性分析。結(jié)合患者腦小血管總負(fù)荷、深部白質(zhì)高信號(hào)、腦室旁白質(zhì)高信號(hào)分析與認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson積差相關(guān)系數(shù)r表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)oCA認(rèn)知功能評(píng)分、腦小血管病總負(fù)荷評(píng)分比較

CI組患者M(jìn)oCA認(rèn)知功能評(píng)分明顯低于NCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)CI組患者腦小血管病影像總負(fù)荷評(píng)分、深部白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分、腦室旁白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分均明顯高于NCI組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分、腦小血管病總負(fù)荷評(píng)分比較[()，分]

表1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分、腦小血管病總負(fù)荷評(píng)分比較[()，分]

組別CI組（n=70）NCI組（n=30）t值P值MoCA認(rèn)知功能評(píng)分21.17±1.45 28.34±1.03 24.529<0.001腦小血管病影像總負(fù)荷評(píng)分2.23±0.15 1.38±0.18 24.426<0.001深部白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分2.29±0.13 1.41±0.15 29.603<0.001腦室旁白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分2.33±0.16 1.45±0.19 23.801<0.001

2.2 認(rèn)知功能損害相關(guān)性分析

患者認(rèn)知功能損害程度與腦小血管病影像總負(fù)荷、深部白質(zhì)高信號(hào)、腦室旁白質(zhì)高信號(hào)呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表2。

表2 認(rèn)知功能損害相關(guān)性分析

3 討論

在針對(duì)腦部小血管病變的研究中，多數(shù)文獻(xiàn)、報(bào)告均圍繞其某一個(gè)影像學(xué)特征進(jìn)行分析，例如病灶解剖位置、出血量和預(yù)后認(rèn)知功能的關(guān)系；腔隙性卒中灶的形成對(duì)預(yù)后癡呆并發(fā)率的影響；基底節(jié)出血灶和認(rèn)知功能的關(guān)系等，所獲得的研究結(jié)果相對(duì)片面，也不能完全代表腦部小血管病變的影像學(xué)檢查價(jià)值[4-5]。為此本文基于腦小血管負(fù)荷下，對(duì)該類病變的影像學(xué)檢查、影像特征等進(jìn)行分析，以更全面、準(zhǔn)確地了解急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死灶和患者預(yù)后認(rèn)知功能間的相關(guān)性[6-7]。

臨床研究顯示，腦小血管病變是影響老年群體認(rèn)知功能的高危因素之一，對(duì)其生活質(zhì)量也會(huì)構(gòu)成明顯的負(fù)面影響。大數(shù)據(jù)研究認(rèn)為不同腦小血管總負(fù)荷、腦小血管病變標(biāo)志物的組合差異，對(duì)腦卒中預(yù)后患者的認(rèn)知功能影響也具有差異性[8-9]。其中腦小血管病的總負(fù)荷與人體的方向感、計(jì)算能力、記憶功能均有著密切關(guān)聯(lián)，相關(guān)功能會(huì)隨著總負(fù)荷指數(shù)的波動(dòng)而變化，因而和患者預(yù)后階段的生活質(zhì)量也存在聯(lián)系。急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死的患者預(yù)后階段認(rèn)知功能呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，且經(jīng)過針對(duì)CSVD總負(fù)荷的評(píng)估，評(píng)分越高者，其認(rèn)知功能下降程度越嚴(yán)重。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，該總負(fù)荷評(píng)分同時(shí)還和患者視覺空間感、神經(jīng)指令執(zhí)行能力、語(yǔ)言功能等存在負(fù)向關(guān)聯(lián)[10-11]。

在早期研究當(dāng)中顯示，腦基底節(jié)區(qū)域、穿支動(dòng)脈區(qū)域產(chǎn)生的梗死灶對(duì)于人體認(rèn)知功能損傷的程度，和腦卒中類型等具有聯(lián)系性。大數(shù)據(jù)研究也同樣支持這一理論，尤其是梗死灶累及豆?fàn)詈恕⑽矤詈恕?nèi)囊等區(qū)域時(shí)，患者預(yù)后產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的概率更高，且障礙程度也更加嚴(yán)重[12-13]。同時(shí)，穿支動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)的梗死灶體積越大，認(rèn)知功能障礙程度越高，其中無認(rèn)知功能障礙的群體發(fā)生大血管病變的概率也相對(duì)較低[14-15]。腦內(nèi)大血管病變同樣可以影響認(rèn)知功能，且當(dāng)該類病灶累及于穿支動(dòng)脈區(qū)域后，會(huì)進(jìn)一步影響額葉-基底節(jié)區(qū)域的循環(huán)系統(tǒng)[16-18]。大血管狹窄是引起小血管病變的主要誘因，當(dāng)大血管因血栓、粥樣硬化斑塊產(chǎn)生狹窄后，會(huì)直接引起小血管灌注量下降，并引發(fā)腦白質(zhì)組織的變形，嚴(yán)重時(shí)還可使腦萎縮、腦梗死術(shù)后復(fù)發(fā)等概率升高，從而加重預(yù)后階段患者的認(rèn)知功能障礙程度[19]。

本次研究結(jié)果顯示，CI組患者腦小血管病影像總負(fù)荷評(píng)分（2.23±0.15）分明顯高于NCI組患者（P<0.05），此項(xiàng)研究結(jié)果與袁錫球等[20]的研究結(jié)果CI組總負(fù)荷評(píng)分（2.12±1.22）分高于NCI組（1.41±0.79）分相一致。

綜上所述，急性前循環(huán)穿支動(dòng)脈梗死患者的腦小血管病影像總負(fù)荷與認(rèn)知功能損害存在密切相關(guān)性，而影像總負(fù)荷與白質(zhì)病變有關(guān)，提示腦血管的損傷是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的可能機(jī)制之一。