去阿片化鎮痛方案在跟骨骨折手術中的臨床探討

陳茜，武斌

廣西骨傷醫院麻醉科，廣西南寧 530012

跟骨骨折屬于創傷性骨折，多由遭受外部高能量破壞所致，如高空墜落、車禍等，往往合并開放性傷口、神經損傷等[1]。根據專家共識推薦，骨科手術患者術后鎮痛推薦神經阻滯鎮痛，可連續神經阻滯或聯合含阿片類藥物靜脈鎮痛泵使用[2]。隨著去阿片化麻醉（opioid-free fnesthesia, OFA）這一新概念的提出，相應的推崇去阿片化麻醉與鎮痛技術，其中核心內容是運用多種非阿片類藥物聯合區域阻滯技術完成麻醉及鎮痛[3]。這種鎮痛方式也屬于現今臨床主推的多模式鎮痛，相關研究表明，多模式鎮痛下的骨科患者術后白介素-6和C反應蛋白水平顯著降低，阿片類藥物劑量明顯減少[4]。目前跟骨骨折去阿片化鎮痛方案鮮有報道，因此，本研究選取2020年7月—2021年7月廣西骨傷醫院80例擇期行跟骨骨折手術患者，采用超聲引導腘窩處脛神經阻滯聯合去阿片化靜脈鎮痛泵，觀察跟骨骨折術后鎮痛的效果，為臨床應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院擇期行單側跟骨骨折手術患者80例，美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiolo?gists, ASA）分級為Ⅰ~Ⅱ級，年齡24~69歲；男70例，女10例；身高154~186 cm，平均（167.85±7.50）cm；體質量47~88 kg，平均（66.31±10.05）kg。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署了麻醉知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：閉合性跟骨骨折；骨折影響足弓正常結構，或跟骨的寬度發生會引起踝關節的功能障礙；均需要手術糾正。

排除標準：存在椎管內麻醉禁忌證者；活動性消化道潰瘍病史者；嚴重肝腎功能障礙者；合并周圍神經病變者；精神疾病及存在其他病變導致的慢性疼痛者。

1.3 方法

兩組患者入室后監測無創血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，常規開通靜脈通路。兩組患者均選擇L3~4間隙穿刺行腰麻，給予0.5%羅哌卡因（生產批號H20060137，規格：100 mg∶10 mL）等比重液3 mL，麻醉感覺平面控制在T8~10。兩組均在左/右側臥位下進行手術，術中泵注4~6 mg（/kg·h）中長鏈丙泊酚（生產批號16QM3114，規格：200 mg∶20 mL）維持鎮靜，若術中血壓下降超過入室前血壓的30%以上，給予麻黃堿（生產批號210403，規格：5 mg/1 mL）升高血壓。如果因腰麻效果不佳復合有阿片類藥物的情況，應剔除該患者。術畢兩組患者均實施超聲引導下腘窩脛神經阻滯，具體操作方法為：患者的患肢在上側臥位，常規皮膚消毒，高頻超聲探頭（華聲指南針，中國）使用無菌薄膜保護后橫向放置于腘窩皮紋處，首先可看到胭動脈及伴隨的靜脈超聲圖像，血管上方顯示一梭形高回聲蜂窩狀聲影為脛神經，在此超聲圖像上從外側平面內用神經穿刺針進入，在超聲圖像上看到穿刺針靠近神經時，回抽無血后注入15 mL濃度0.33%的羅哌卡因。

神經阻滯操作完成后NO組使用靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）配方為：右美托咪定（生產批號20060751，規格：200 μg∶2 mL）1 μg/mL+氟比洛芬酯（生產批號52010231-1，規格：50 mg∶5 mL）4 mg/kg+托烷司瓊（生產批號2104012，規格：5 mg∶5 mL）5 mg配置生理鹽水至100 mL。OP組PCIA泵的配方為：舒芬太尼50 μg（生產批號01B06021，規格：100 μg∶2 mL）+右美托咪定1 μg/mL+氟比洛芬酯3 mg/kg+托烷司瓊5 mg配置生理鹽水至100 mL。參數設置為：負荷量2 mL，泵注速度2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者的手術時間；②記錄兩組患者術后6、12、24、48 h的視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale, VAS），VAS評分：0分為無痛；1~3分為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。③記錄兩組患者術后靜脈泵藥液使用完畢時間；④記錄術后需要鎮痛補救藥的情況[術后當患者VAS評分>4分時，給予地佐辛10 mg（生產批號H20080329，規格：5 mg∶1 mL）鎮痛補救]以及惡心嘔吐不良反應的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較

NO組的手術時間（1.69±0.6）h與OP組手術時間（1.73±0.69）h比較，差異無統計學意義（t=-0.284，P=0.777）。

2.2 兩組患者術后各時點VAS評分比較

兩組患者術后各時點VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后各時點VAS評分比較 [()，分]

表2 兩組患者術后各時點VAS評分比較 [()，分]

組別NO組（n=40）OP組（n=40）t值P值術后6 h 0.18±0.38 0.13±0.33 0.620 0.537術后12 h 0.68±0.73 0.60±0.71 0.466 0.642術后24 h 1.68±0.69 1.55±0.64 0.838 0.404術后48 h 1.60±0.55 1.38±0.49 1.940 0.056

2.3 兩組患者術后靜脈泵藥液使用完畢時間比較

兩組術后靜脈泵藥液使用完畢時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后靜脈泵藥液使用完畢時間比較 [()，h]

表3 兩組患者術后靜脈泵藥液使用完畢時間比較 [()，h]

組別NO組（n=40）OP組（n=40）t值P值靜脈泵藥液使用完畢時間44.65±1.64 45.00±1.66-0.947 0.347

2.4 兩組術后鎮痛補救藥情況和惡心嘔吐發生情況比較

兩組術后鎮痛補救藥情況和惡心嘔吐發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術后鎮痛補救藥情況和惡心嘔吐發生率比較

3 討論

跟骨骨折會造成整個足底后部疼痛，手術切口一般為L形，位于足部外側，術后患者往往感到疼痛劇烈[5]。根據相關跟骨骨折診療專家共識[6]，推薦在椎管內麻醉聯合術中鎮靜下完成手術，術后應給予相應的鎮痛措施。支配跟骨的神經主要有脛神經、腓腸神經和腓深神經，其中脛神經占主要支配地位，其分支包括腓腸神經、足底內外側神經及跟骨內側神經，支配整個后足跟區域[7]。有研究結果表明，連續脛神經阻滯在跟骨骨折中的術后鎮痛效果確切，且術后不需要追加補救性鎮痛藥物[8]。但是該穿刺置管套件價格昂貴，在經濟欠發達地區難以推廣。根據相關低阿片化麻醉的臨床研究進展表明，非阿片類鎮痛藥物聯合區域神經阻滯等技術形成一種新的復合型術后鎮痛模式[9]。本研究中的術后鎮痛方案是神經阻滯聯合PCIA使用，由于本研究中采用是單次神經阻滯，鎮痛（感覺神經阻滯）維持時間在16~20 h，與徐惠青等[10]的研究結果相似（感覺神經組阻滯時間為11~16 h），術后鎮痛效果時間有限，為了避免術后反跳痛的發生，聯合靜脈鎮痛泵才能提供滿意的鎮痛時間。

骨折切開復位術后疼痛來源主要為切口疼痛和周圍炎性疼痛，本研究使用脛神經阻滯可以緩解切口疼痛，采用的氟比洛芬酯屬于非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs）類藥物可以減輕外周炎性疼痛，有研究表明該藥不管在術前超前鎮痛或是術后鎮痛中使用均能發揮有效的鎮痛作用[11]。右美托咪定經過近期的深入研究發現與術后鎮靜鎮痛藥物聯合使用有協同作用，能減少阿片類藥物的用量，降低機體應激反應，可預防惡心、嘔吐的發生[12]。本研究采用的去阿片化靜脈鎮痛方案是參考相關共識，藥物劑量根據推薦使用劑量配置[13]。通過與含有阿片類藥物舒芬太尼的OP組比較，NO組術后6、12、24、48 h各時點的VAS評分分別為（0.18±0.38）分、（0.68±0.73）分、（1.68±0.69）分、（1.60±0.55）分，與OP組的鎮痛效果相當（P>0.05），均是處于輕度疼痛及以下的等級；靜脈鎮痛泵的使用完畢時間相近[（44.65±1.64）h vs（45.00±1.66）h]（P>0.05），說明去阿片化組的術后鎮痛效果是完善的。

目前在加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）廣泛的推行下，去阿片化鎮痛方案在創傷骨科中是圍術期有效鎮痛、減少并發癥是重要的組成部分[14]。有學者研究指出，腘窩上入路的坐骨神經阻滯能夠更好地保留股后肌群肌力[15]。本研究中為腘窩處脛神經阻滯，減少了對腓總神經阻滯，從而更好地保留了股后群肌力，加快患者術后運動恢復。

本研究中的結果顯示，NO組中未發生術后惡心嘔吐的情況，OP組有3例患者發生惡心嘔吐，可能與靜脈泵中含有舒芬太尼有關。最新的專家共識提出，促進老年患者術后康復的關鍵是低阿片方案運用到圍術期多模式鎮痛中[16]。有研究表明，與單獨使用術后靜脈鎮痛泵（舒芬太尼4 μg/kg）相比較，連續腘窩坐骨神經阻滯能為跟骨骨折術后提供更滿意的鎮痛效果[17]，本研究中加入術后鎮痛泵的舒芬太尼劑量為0.6~1 μg/kg，較其他相關研究劑量（4 μg/kg）低，但對于一些對阿片類藥物高敏的患者仍會引起不良反應，因此，去阿片化鎮痛方案可以讓此類患者受益。

綜上所述，去阿片化鎮痛方案在跟骨骨折術后能提供良好的鎮痛效果，且不增加不良反應。但本研究有不足之處：①病例數量為小樣本研究，且未包括老年患者；②未對靜脈泵用藥量進行不同劑量對比研究；③未探究神經阻滯局麻藥量的最適濃度。