3D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效

向輝，李強，柯賢鋒

商洛市中心醫(yī)院乳甲外科，陜西 商洛 726000

分化型甲狀腺癌治療主要以全甲狀腺切除術(shù)為主，其具有徹底切除病變組織、降低復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率的優(yōu)點，但也具有切除范圍大、手術(shù)時間稍長、術(shù)中出血量稍多等缺點，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺癌可減少機體損傷和手術(shù)疤痕，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。因此腔鏡作為最具代表性的微創(chuàng)技術(shù)，已被用于甲狀腺癌的治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，2D 技術(shù)進(jìn)一步升級為3D 技術(shù)，然而由于3D 腔鏡技術(shù)屬于新型技術(shù)，因此臨床少有研究對其在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行報道，二者臨床治療效果是否存在差異，臨床學(xué)者對此意見不一[3-4]。基于此，本研究對比3D、2D 腔鏡甲狀腺全切術(shù)對分化型甲狀腺癌的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月至2021年2月商洛市中心醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《分化型甲狀腺癌術(shù)后131I 治療臨床路徑專家共識（2017 版）》[5]中分化型甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查證實；②在商洛市中心醫(yī)院治療且臨床資料齊全，無缺損或丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用激素類或免疫抑制藥物；②患有其他甲狀腺疾病；③甲狀腺、頸部手術(shù)史或手術(shù)禁忌證。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入127 例分化型甲狀腺癌患者，按手術(shù)方法的不同分為觀察組（n=65）和對照組（n=62）。觀察組中，男25 例，女40 例；年齡（55.39±6.51）歲；病程（4.35±1.38）年；腫瘤大小（3.24±0.69）cm；腫瘤部位：左側(cè)35 例，右側(cè)30 例；病理類型：乳頭狀癌32 例，濾泡狀癌33 例。對照組中，男20 例，女42 例；年齡（55.57±6.43）歲；病程（4.61±1.24）年；腫瘤大小（3.31±0.62）cm；腫瘤部位：左側(cè)33例，右側(cè)29例；病理類型：乳頭狀癌30例，濾泡狀癌32例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)步驟相同，其中對照組采用Olympus 2D 高清腔鏡系統(tǒng)，觀察組采用Olympus 3D 高清腔鏡系統(tǒng)。手術(shù)步驟：患者取平臥位并墊高肩部，行全身麻醉，在一側(cè)乳暈邊緣切10 mm 弧形切口，注射膨脹液于頸部，將腔鏡鏡頭置入胸壁與頸部交界處，注入CO2并將氣腹壓維持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用超聲刀將皮瓣游離（上至甲狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌中外側(cè)，下至甲狀腺腺體）后，切開頸白線解剖游離出甲狀腺組織，切斷甲狀腺下極血管，離斷上極血管，待暴露喉返神經(jīng)后切除帶腫瘤的甲狀腺腺體組織送檢，切斷Berry 韌帶，完整切除帶有惡性腫瘤側(cè)的甲狀腺腺體和對側(cè)腺體，確定為惡性腫瘤后清掃胸骨上窩、喉前等處的淋巴組織，整個手術(shù)過程注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，在無出血的情況下留置引流管進(jìn)行負(fù)壓引流，同時采用可吸收線縫合頸白線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間以及住院時間。

1.3.2 甲狀腺激素收集兩組患者靜脈血3 ml，離心10 min。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺激素、促甲狀腺激素水平。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3.3 并發(fā)癥包括聲音嘶啞、低鈣血癥、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后引流時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=65）對照組（n=62）t值P值術(shù)后引流時間（d）2.45±0.51 2.56±0.55 1.169 0.245住院時間（d）3.68±0.61 3.73±0.58 0.473 0.637手術(shù)時間（min）56.28±10.34 63.51±11.91 3.658 0.000術(shù)中出血量（ml）17.24±4.68 23.65±6.51 6.394 0.000

2.2 甲狀腺激素水平的比較

治療前后，兩組患者各甲狀腺激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺激素水平均下降，促甲狀腺激素水平均上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者甲狀腺激素水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.77%（7/65），與對照組患者的20.97%（13/62）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.488，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺癌分為多種類型，以濾泡狀癌與乳頭狀癌的分化程度較好，故臨床稱之為分化型甲狀腺癌，其在甲狀腺癌中占90%以上[6-9]。由于分化型甲狀腺癌對于放療敏感性較低，故臨床多采用手術(shù)治療。甲狀腺全切術(shù)為臨床最常用的治療分化型甲狀腺癌的手術(shù)方法，是指對兩側(cè)的甲狀腺腺葉和甲狀腺峽部的病灶進(jìn)行完整切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，但由于其切除范圍較大，解剖部位確定難度較大，易出現(xiàn)誤切，損傷喉返神經(jīng)，致使甲狀腺功能減退，且術(shù)后會在頸部留下瘢痕，影響美觀[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，采用腔鏡技術(shù)治療不僅可縮小手術(shù)切口，還可將切口換至乳暈、胸部等更加隱蔽的位置，減輕患者的心理壓力，因此腔鏡甲狀腺全切術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[12-13]。

本研究比較3D、2D 腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，且兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無差異。早期臨床采取2D 腔鏡手術(shù)治療，但其會出現(xiàn)視野錯覺，導(dǎo)致手術(shù)操作失誤；另外，在2D 視野中，手術(shù)操作空間難于立體定位，導(dǎo)致手術(shù)操作動作準(zhǔn)確性下降，手術(shù)時間延長[14-15]。而3D 高清腔鏡系統(tǒng)能夠盡可能還原真實視野，更能顯示解剖的立體層次、深度，有利于幫助操作者準(zhǔn)確定位，使組織間隙更加清晰、視野更加開闊，降低操作的難度、風(fēng)險和失誤；同時可拉近顯示器和操作者的距離，易于操作，可使游離皮瓣時的出血量更少，縮短手術(shù)時間，降低誤傷率[16-17]。甲狀腺激素參與人體脂類代謝，是調(diào)節(jié)氧化分解反應(yīng)的重要物質(zhì)。血清游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素不受甲狀腺結(jié)合蛋白濃度影響，被廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的臨床診斷、療效評估中。促甲狀腺激素能促進(jìn)甲狀腺激素合成分泌，而甲狀腺激素又可通過反饋調(diào)節(jié)，抑制促甲狀腺激素釋放激素水平，維持甲狀腺激素水平穩(wěn)定[18-20]。本研究顯示，治療后，兩組患者各甲狀腺激素水平無差異，說明3D、2D 腔鏡甲狀腺全切術(shù)對分化型甲狀腺癌患者甲狀腺功能的影響相當(dāng)。

綜上所述，3D 腔鏡甲狀腺全切術(shù)可有效縮短分化型甲狀腺癌患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，且其對甲狀腺激素的影響及術(shù)后并發(fā)癥均與2D 腔鏡甲狀腺全切術(shù)相當(dāng)，臨床可考慮將其推廣應(yīng)用。