循環腫瘤細胞檢測與影像學檢查在卵巢癌診斷中的研究進展△

宇航，劉慧

內蒙古醫科大學研究生院，呼和浩特 010059

內蒙古醫科大學附屬腫瘤醫院病理科，呼和浩特 010020

卵巢癌與肺癌、乳腺癌、結直腸癌和胰腺癌為女性最常見的五大腫瘤[1-2]。卵巢癌是女性生殖器腫瘤中病死率最高的腫瘤，大多數患者確診時已為晚期，5年生存率不高，為20%～30%[3]，但早期卵巢癌患者的5年生存率為70%～90%[4]。因此，早期診斷卵巢癌對延長患者生存期具有重要作用。影像學檢查[超聲、CT、MRI、正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT]及腫瘤標志物檢測是目前臨床上最常用的卵巢癌輔助篩查手段，但在卵巢癌的早期診斷過程中，特異度相對較差[5]。隨著現代分子生物學、腫瘤學等領域的研究不斷深入，液體活檢技術為卵巢癌的早期診斷開辟了新的方向，循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）是液體活檢分析的分子標志物之一，CTC 檢測以其微創、高靈敏度、高特異度等優點逐漸成為惡性腫瘤診斷及治療領域的研究熱點，在臨床上其動態檢測結果已作為實時監測腫瘤進展的重要手段[6]。本文對CTC檢測與影像學檢查在卵巢癌診斷中的各自優勢與局限進行綜述。

1 CTC 與卵巢癌

CTC 是指從實體腫瘤脫離進入血液的腫瘤細胞，CTC 不是血液循環中唯一的腫瘤衍生物，但是它含有轉移性前體，這些前體在腫瘤進展中發揮至關重要的作用[7]。從1986年Hunter 和Kooistra[8]首次報道在1 例轉移性腫瘤患者血液中發現CTC開始，經過多年的研究，CTC 檢測主要應用于腫瘤的早期檢測、療效的快速評估，在實時監測腫瘤耐藥與復發等方面發揮巨大潛力。但從腫瘤患者的外周循環中分離出CTC 并保證其存活較為困難，活體CTC 的分離技術一直面臨挑戰。CellSearch是目前美國食品藥品管理局（FDA）唯一批準的CTC 檢測系統[9]。近年來，研究者們用差異富集-熒光免疫染色原位雜交技術（subtraction enrichment-immunofluorescence in situ hybridization，SEiFISH）檢測CTC逐漸成熟，并在肺癌[10]、胃癌[11]中得到證實。SE-iFISH 技術可對多個CTC 和循環腫瘤血管內皮細胞（circulating tumor-deriver endothelial cell，CTEC）進行染色體倍體和多種腫瘤細胞標志物同步檢測，鎖定具有不同臨床意義的CTC亞型細胞，及時探測腫瘤耐藥、進展、轉移，為腫瘤早診斷、術后復發檢測、快速療效評估、預后判斷及用藥指導提供客觀依據。有研究顯示，CTC 陽性卵巢癌患者的總生存期較短，預后差[12]，提示CTC 計數可以作為卵巢癌預后的一個獨立預測因子。Zhang 等[13]研究應用免疫磁珠聯合多重逆轉錄聚合酶鏈反應發現，卵巢癌患者血CTC值高于卵巢健康者以及良性病變患者，并且對卵巢癌（ⅠA～ⅠB 期）的診斷率高達90%以上，且卵巢癌惡性程度越高，CTC 數值越大，陽性檢出率越高，提示CTC 可以用于卵巢癌的早期篩查。研究也證實，CTC 陽性表達率、CTC 計數高會影響患者的預后，可以作為監測復發轉移的標準之一[14-15]。Aktas 等[16]研究發現，卵巢癌患者中CTC 表面的腫瘤抗原或分子標志物可作為生物靶向治療的靶點。Geethadevi 等[17]研究發現，在血液中提取酪氨酸激酶受體陽性的CTC 可以用于腫瘤細胞的蛋白質組學與基因組表征分析，對設計腫瘤治療方法、確定患者對化療藥物的敏感性與耐藥機制有幫助。Banys-Paluchowski 等[18]發現，卵巢癌患者的CTC值在系統治療期間迅速下降，提示CTC檢測可以用于監測化療前后病情變化。以上研究說明CTC在卵巢癌的診斷、治療以及預后評估中發揮著巨大潛力，然而CTC是否可以單獨或者與其他腫瘤標志物聯合作為臨床指標用于篩查或者預測卵巢癌，仍需大量數據支持。

2 超聲診斷卵巢癌

超聲運用其獨特的聲像圖特征從解剖學及血流方面對腫瘤情況進行評估，可用于鑒別卵巢腫瘤良惡性，且具有無創、可重復性強、簡單快捷、費用低、可對腫瘤進行連貫實時動態監測等優點，在臨床上廣泛應用[19]。卵巢癌的二維超聲表現為雙側附件區囊實性不規則混合回聲包塊，包塊體積較大，實質內部回聲不均勻，囊內有多個分隔，囊壁薄厚不均，多伴腹腔液性無回聲區等[20-21]。但二維超聲受到的干擾因素較多，易出現漏診、誤診情況。彩色多普勒超聲能探測到卵巢及其新生組織內的血流變化情況，對診斷早期卵巢癌提供一定的幫助。有研究顯示，彩色多普勒超聲可以發現卵巢癌內部高速低阻的動脈血流頻譜，且實性內部部分血管分布紊亂，管壁缺乏平滑肌[22-23]。近幾年，超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）得到較為廣泛的認可及應用。CEUS 可以彌補常規超聲技術的局限，可以實時顯示組織微灌注情況，實時動態監測，并且不會受運動、呼吸、角度等干擾，對直徑＜200 μm 的血管顯影效果良好，其造影劑的直徑小于CT、MRI 的造影劑。有研究表明，卵巢癌在CEUS 中的上升時間、達峰時間和始增時間比良性病變更短，并且峰值強度更大，增強時間-強度曲線更高[24-25]。但腫瘤的冠狀面在超聲聲像圖中的表現存在局限性，容易受到腸道氣體、超聲波強度的干擾，且對于部分無形態學特征或血流動力學改變的卵巢癌，超聲診斷具有一定的困難[26]。研究顯示，超聲診斷卵巢癌的準確度為70%～80%，表明超聲診斷卵巢癌具有局限性，需結合其他檢查，才能更加明確地診斷卵巢癌[27-28]。

3 CT 診斷卵巢癌

目前普遍認為，CT 診斷卵巢癌的準確度優于超聲，這歸因于CT 的高空間、高密度分辨率不僅可以清楚顯示腫瘤大小、形態、位置以及內部細微結構，還有助于腫瘤分期判斷、治療方案制訂以及術后殘留腫瘤的探查[29]。卵巢癌的CT 表現有囊性、囊實性和實性3 種，早期多為囊性，臨床以囊實性腫塊多見；實性內部可見低密度壞死區，腫塊體積較大，形態不規則，邊界不清；囊壁厚度或分隔厚度＞3 cm，病灶整體密度均勻或不均勻，有分葉，部分內部可見鈣化；增強CT 掃描可見實性部分不均勻強化，囊壁及間隔明顯強化。合并腫大的周圍淋巴結、腹腔積液等情況在CT 診斷上具有較高的靈敏度以及準確度[30-32]。但CT 診斷早期卵巢癌靈敏度較低，容易漏診、誤診，并且診斷率往往低于超聲，且CT 檢查的局限性在于某些腫瘤的性質無法與盆腔其他惡性腫瘤或病變鑒別。這與CT 檢查僅有橫斷面一個成像參數有一定關聯[33]。CT 檢查有一定輻射，不適合重復檢查；對軟組織顯像較差，對臨床診斷造成一定困難。雖然增強CT在一定程度上彌補了CT 的部分不足，但增強CT 禁忌證較多，是其作為輔助檢查手段的原因之一。

4 MRI 診斷卵巢癌

MRI 是一種無輻射、無創的檢查手段，在成像上具有多序列、多方位、多參數等優點，并且對軟組織分辨率高于CT。MRI 檢查發現腫瘤的形態學表現與CT 檢查類似，通常表現為單側或雙側的卵巢區域不規則囊實性或實性腫塊，囊性與實性部分交界面模糊不清，囊液視其內容在T1 加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）上表現為低至高信號，T2 加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）上均顯示為高信號，囊內隔和囊壁形態不規則，增強MRI 檢查發現實性部分強化，而其內囊液無強化。部分卵巢癌患者MRI 增強掃描見“棉絮樣改變”，提示為卵巢未成熟畸胎瘤[34-35]。研究報道，MRI 診斷Ⅰ～Ⅱ期卵巢癌的準確度以及對臨床分期的診斷率均高于CT，CT 診斷Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌的靈敏度和特異度與MRI 相近，CT、MRI 診斷Ⅱ期卵巢癌的靈敏度均不高[36-37]。MRI 有價格高、掃描時間長、禁忌證多等缺點，不能作為首選檢查手段。

5 PET/CT 診斷卵巢癌

PET/CT 是一種新型診斷方法，利用惡性腫瘤在人體代謝比正常組織旺盛的特點，并集合PET與CT 的優勢，能夠清晰反映患者腫瘤細胞的變化以及代謝情況，對卵巢癌的腫瘤轉移或復發具有獨特診斷價值[38]。卵巢癌的一個重要轉移方式是淋巴結轉移，也是影響預后的一個重要因素，其他影像學診斷手段會漏診小的腹膜后淋巴結轉移，而PET/CT 不僅可以對淋巴結的解剖或形態學特征進行很好的評估，還可以提供淋巴結的功能或代謝特征，從而提高診斷率。田成斌等[39]研究表明，PET/CT 對淋巴結轉移的診斷價值高于MRI，但靈敏度低于MRI。劉亞等[40]研究顯示，卵巢癌的最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）明顯高于良性腫瘤，且SUVmax越高的患者預后越差，生存時間明顯縮短，提示SUVmax可以作為卵巢癌預后的獨立預測因子。但PET/CT 僅顯示腫瘤攝取顯像劑的最高強度，不能反映腫瘤的代謝活動，且代謝體積變化較多，勾畫時缺乏客觀性，因此規定SUVmax閾值標準是必要的。

6 小結與展望

卵巢癌嚴重威脅女性生命健康，且其早期癥狀不明顯，因此尋找準確度以及靈敏度均較高的篩查手段迫在眉睫。卵巢癌患者血液中的CTC 具有巨大潛力，隨著CTC 檢測技術的迅速發展，越來越多的婦科腫瘤學者開始關注并深入研究CTC 在卵巢癌中的應用。但CTC 在血液中數量少、提取困難仍是目前需要著重解決的問題。超聲、CT、MRI、PET/CT 等輔助檢查為卵巢癌診斷提供了巨大幫助，但超聲、CT 的準確度與靈敏度均低于MRI，而MRI 又因價格昂貴、操作復雜等缺點難以作為篩查卵巢癌的首選。對影像學顯示不明顯的復發性卵巢癌或者分期不明確的卵巢癌，可聯合應用CTC 檢測。臨床上卵巢癌的分期常用影像學檢查診斷，如果患者體內檢測出CTC，是否適當提高臨床分期，這需要進一步研究證實。