經肛門內鏡微創手術治療直腸腫瘤的臨床研究進展

商健，劉曉蕓，高揚，肖鈴

天津市濱海新區中醫醫院肛腸科，天津 300451

流行病學調查顯示，近年來世界范圍內結直腸癌的發病率、病死率均居全部惡性腫瘤的前3 位，其發病率僅次于肺癌和胃癌[1-2]。研究表明，臨床中直腸癌的早期檢出率逐年升高[3]。直腸癌局部切除術能夠保留肛門功能，與傳統完全切除術相比，直腸癌局部切除術后患者發生性功能障礙和泌尿功能障礙的風險均較低[4-5]。直腸解剖位置特殊，某些部位的直腸腫瘤實施局部切除術在技術上存在一定的困難，因此治療效果也無法令人滿意。在直腸腫瘤切除術中采用經肛門內鏡顯微手術可解決上述問題[6]。經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是在內鏡下經肛門微創切除早期直腸癌/直腸腺瘤的新型術式[7]。本文對TEM治療直腸腫瘤的研究進展進行綜述。

1 TEM 概況

傳統外科手術治療直腸腫瘤是在直視下經肛門或骶尾部入路的肛門直腸手術（Kraske 手術），可對腫瘤病灶進行切除、套扎。經肛門路徑的局限在于無法充分暴露直腸中上段病灶。Kraske 手術可以提供良好的術野暴露，但術后可能出現糞瘺、括約肌損傷等并發癥[8-9]。

TEM 是經肛門局部切除結直腸腫瘤的一種顯微手術[10]。TEM 具有內鏡、腹腔鏡和微創手術三種優點。無論對直腸良性腺瘤還是對早期直腸癌，TEM 已基本取代經背側路徑實施手術的傳統術式[11-12]。采用TEM 可獲得與傳統手術相仿甚至更好的臨床效果。在治療直腸良性腺瘤、直腸息肉、直腸癌前病變方面，TEM 因創傷小、可保留肛門括約肌功能、避免永久性造瘺口給患者生活帶來的極大不便而獲得臨床重視和患者接受，因此在臨床中逐漸推廣應用。

研究發現，TEM 更適合治療距肛緣5～20 cm 的直腸良性腫瘤[13]。TEM 對于pTis、pT1期直腸癌患者更加安全、有效，而對于pT2期直腸癌患者存在手術局限性[14]。嚴格選擇直腸腫瘤適應證對TEM患者獲得良好的治療效果極為重要。經TEM 切除直腸中、上段或乙狀結腸下段腫瘤是有效、安全、可行性強的外科技術[15]。董大海等[16]研究表明，TEM 是直腸腫瘤個體化治療的手術方式之一，在術前需合理選擇具備TEM 適應證的患者。

目前TEM 切除直腸腫瘤的適應證包括：直腸腺瘤、早期直腸癌、直腸神經內分泌腫瘤、直腸吻合口狹窄、直腸脫垂、直腸陰道瘺等[17]。①直腸腺瘤：尤其適合應用TEM。傳統經肛門切除或經肛門套扎等手術切除有蒂的直腸腺瘤比較方便，但直腸腺瘤無論有蒂或無蒂均可采用TEM 進行治療[18]。直腸腺瘤采用TEM 治療時，術中術野暴露好，切除精確，并發癥較少[19]。直腸腺瘤無論大小如何都可在TEM 分塊切除后進行缺損吻合[20]。但有研究認為，直腸腺瘤直徑＞4 cm 時浸潤性癌的可能性及復發率均較高[21]。因此目前認為直腸腺瘤直徑≤2 cm 是TEM 的最佳適應證。直腸腺瘤直徑＞2 cm、累及3/4 直腸腔時，也可酌情采用TEM 進行治療，腫瘤下緣距肛緣4～18 cm 是最理想的TEM手術距離[22]。采用TEM 也可切除遠端距肛緣達25 cm 的直腸腫瘤[23]。采用TEM 應適當提高對直腸后壁腫瘤的可切除距離，女性直腸前壁腫瘤應降低可切除距離（不超過10 cm）[24]。對于良性直腸腺瘤，單用TEM 可達到根治目的。②早期直腸癌：采用TEM 切除T1期低危直腸癌（累及范圍不超過黏膜層）可獲得與直腸全系膜切除術同樣的低復發率。對于T1期低危直腸癌，單用TEM 即可達到根治目的。采用TEM 切除T1期高危直腸癌（累及范圍不超過黏膜下層，但組織分化程度為Ⅲ～Ⅳ級），術后復發率較高，推測是TEM 手術可能遺漏了已轉移的淋巴結。因此建議對T1期高危直腸癌在采用TEM 切除腫瘤的同時，術前進行新輔助化療，或術后進行化療聯合局部放療等使轉移性淋巴結清除。TEM 術前進行放療是一種新的、較好的治療方案。Paganini 等[25]研究對95 例直腸癌患者先進行放療再采用TEM 治療，平均隨訪40 個月（2～96 個月），結果發現，T0、T1期患者均生存，T3、T4期患者中分別有81.0%和62.1%生存。對于進展期、不能耐受廣泛切除手術（經腹會陰直腸切除術、直腸低位前切除術等）的直腸癌患者，采用TEM 可起到姑息治療的作用。

2 TEM 治療直腸腫瘤的相關臨床研究

2.1 TEM 治療直腸腫瘤的可行性

Winde 等[26]采用TEM 切除T1期直腸癌，并與傳統直腸低位前切除術和經腹直腸切除術進行比較，結果顯示，采用TEM 治療患者的住院時間、手術時間均更短，術中出血量更少，圍手術期和術后并發癥發生率（3.9%、9.0%）均較傳統直腸低位前切除術（14.5%、23.6%）和經腹直腸切除術（15.0%、35.0%）患者更低。研究表明，良性直腸腺瘤患者采用TEM 治療后局部復發率（4.8%～6.1%）較傳統經肛門手術治療（12.0%～25.0%）更低[27]。鄒衛強等[28]研究表明，TEM治療直腸腫瘤的療效優于傳統手術。

選擇合適的早期直腸癌/直腸腺瘤患者進行TEM 手術可獲得良好的治療效果[29]。柏丹等[30]Meta 分析結果顯示，改良TEM 手術將是經肛門內鏡顯微手術治療直腸腫瘤的發展趨勢。這就提示臨床，改良TEM 手術或許可以與內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）互補聯合用于治療直腸腫瘤。羅曉雅等[31]研究表明，TEM治療直腸腫瘤與ESD 手術的效果基本一致。

總體來說，TEM 適用于經評估后可進行局部切除和局部治療的各種直腸疾?。ú≡罹喔鼐?～20 cm）。早期直腸癌，尤其是T1期分化良好的低危直腸癌最適合采用TEM 進行局部切除[26]。對于具有某些手術禁忌證，或拒絕人工肛門的直腸癌患者，可采用TEM 作為微創姑息手術療法。T1期分化不良的高危直腸癌（如印戒細胞癌）[32]、T2期及以上直腸癌，不建議采用TEM 局部切除，以避免術后較高的局部復發率。研究認為，TEM 治療直腸中、上段良性腫瘤和早期直腸癌具有明顯優勢[33]。

2.2 TEM 治療直腸腫瘤的有效性

郭校錫等[34]研究表明，在有條件的醫院開展TEM 是治療直腸腫瘤有效、安全的微創手術方案。標本切緣不充分、腫瘤組織殘留均會導致直腸癌患者術后具有較高的局部復發率。采用TEM切除直腸癌為獲得滿意的手術陰性切緣提供了可能[35]。TEM 切下的直腸腫瘤標本中，切緣陰性者比例可達97%[36]。TEM 切除的T1期直腸癌患者術后復發率較低（5.0%～11.5%）[37]。這一良好效果得益于TEM 可提供良好的術野暴露，有助于精確切除腫瘤，盡可能減小手術創傷。

TEM 可切除距肛緣20 cm 以上的直腸腫瘤，有利于切下完整的標本以進一步進行病理組織學檢查和評估。對多次復發的直腸癌患者可再次行TEM 切除。段新星和余雄[38]采用TEM 切除直腸癌，術后患者胃腸功能恢復較為理想，手術獲得標本切緣陰性率為100%。

2.3 TEM 治療直腸腫瘤的安全性

大便失禁（fecal incontinence，FI）是低位直腸腫瘤患者術后常見的并發癥。FI 嚴重影響直腸腫瘤患者的生活質量。文獻資料表明，TEM 術后患者并發癥總發生率低于經肛門切除術后患者，更低于經直腸切除術后患者[27]。Ratiu 等[39]研究發現，TEM 術后1～2 天內約21%的患者可能出現短暫的FI 現象，但之后幾天括約肌功能可很快恢復正常。TEM 切除直腸腫瘤對患者生活質量的不良影響較小[40]。TEM 術式微創且安全，對嚴格選擇的直腸腫瘤（良性直腸腫瘤和早期直腸癌）患者采用TEM 切除，術中可良好地顯露病灶，有利于精確、徹底地切除腫瘤，對患者的手術創傷小[41]。

3 小結與展望

綜上所述，TEM 切除直腸腫瘤具有手術創傷小、圍手術期并發癥少、術后恢復快且復發率低等優點，其在部分直腸腫瘤患者中的應用是安全、有效的，這些患者包括需保留肛門括約肌功能的直腸腫瘤患者，嚴格選擇的直腸中、下段良性腺瘤和T1期低危直腸癌患者。然而，目前應用TEM 治療更高級別的直腸癌仍存在一定的學術爭議。目前，在一些發達國家和地區的直腸癌專業治療中心，采用TEM 切除直腸腫瘤已成為標準手術方式。在國內，采用TEM 切除直腸腫瘤尚未被外科醫師普遍接受，這可能與器械昂貴、治療費用高、適應證相對較窄有關，此外，采用TEM 切除直腸腫瘤的相關操作技術需外科醫師經過專業培訓之后才能熟練掌握。近年來的文獻報道提示，TEM 治療直腸癌患者術前和/或術后聯合輔助化療、放療有望擴大TEM 的適應證群體。相信未來TEM 可以在更多有條件的醫療機構得到開展和應用。