胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對肺癌根治術患者蘇醒質量及疼痛程度的影響

萬營，曾晶磊，王志輝

許昌市中心醫院麻醉科，河南 許昌 461000

肺癌作為臨床常見的惡性腫瘤，早期、中期時病情較為穩定，可采用腹腔鏡肺癌根治術進行治療，該術式屬于微創手術，對患者造成的創傷較小，但術后也易出現劇烈疼痛[1]。相關研究顯示，腹腔鏡肺癌根治術術中麻醉方法的選擇對其預后影響較大，常規全身麻醉主要采用阿片類藥物鎮痛，雖然可有效減輕患者的疼痛感，但對機體造成的刺激較大，極有可能增加患者的應激反應，最終延長恢復時間[2]。因此，臨床還需在手術治療時選擇合適的麻醉方法，改善患者的應激狀態，才能保障手術的安全性[3]。胸椎旁神經阻滯主要是通過局部注射麻醉藥物的方式對患者的感覺、運動和交感神經功能進行阻滯，進一步增強全身麻醉的鎮痛效果[4]。基于此，本研究探討胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對肺癌根治術患者蘇醒質量及疼痛程度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月許昌市中心醫院收治的肺癌根治術患者。納入標準：①符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[5]中關于肺癌的診斷標準；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；④年齡18～80 歲。排除標準：①合并免疫系統疾病；②合并肝腎功能障礙；③既往肺部手術治療史。依據納入和排除標準，本研究共納入100 例肺癌患者，根據麻醉方法的不同分為對照組和觀察組，每組50 例，對照組患者給予全身麻醉，觀察組患者給予胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉。對照組中，男28 例，女22 例；平均年齡（58.54±5.56）歲；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11 例；臨床分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期18 例。觀察組中，男30 例，女20 例；平均年齡（58.64±5.84）歲；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級12 例；臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期19 例。兩組患者性別、年齡、ASA 分級、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

對照組患者給予全身麻醉，麻醉誘導采用咪達唑侖0.03 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.25 mg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，并采用雙腔氣管插管維持通氣。隨后持續靜脈泵注丙泊酚5.0 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，泵注速度根據患者術中情況實時調節，期間持續給予舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨。手術過程需不斷根據患者的腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）調整全身麻醉藥物用量，確保BIS 始終處于50～60，手術結束前30 min給予患者托烷司瓊5 mg。

觀察組患者給予胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，全身麻醉方法同對照組，胸椎旁神經阻滯從T4棘突下緣3 cm左右位置穿刺進針，進針方式選擇平面內進針法，超聲引導下持續觀察進針情況，直至穿刺針進入椎旁間隙，于頭側將導管置入2～3 cm后固定，經導管將0.25%羅哌卡因注入椎旁間隙，劑量為15 ml，手術過程中需保證BIS 為50～60，手術結束后還需為患者注入15 ml 0.25%羅哌卡因。

若麻醉患者的年齡偏大，兩組患者均需在麻醉過程中加強對患者的保暖干預，并在術中給予1～3 L/min 的氧氣吸入，維持氧供平衡及血流動力學穩定；若患者術后呼吸功能恢復較差，可加大給氧量；同時還需在術后定期監測血糖水平，并常規靜脈輸注葡萄糖溶液。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的蘇醒質量指標，包括蘇醒時間、自主呼吸恢復時間，記錄觀察組患者胸椎旁阻滯穿刺成功率。②采用蘇醒期躁動評估法[6]評估兩組患者的蘇醒期躁動情況，總分0～3 分：無躁動為0 分；蘇醒期存在輕微躁動，安撫后可緩解為1分；無外界刺激下出現明顯躁動，且出現自行拔管傾向為2 分；蘇醒期強烈躁動，難以制動為3 分。躁動發生率=（1 分+2 分+3 分）例數/總例數×100%。③術前和術后2、6、12、24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，評分越高表示疼痛程度越嚴重。④麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1）、氣管插管5 min 后（T2）、拔管時（T3）、拔管10 min 后（T4），檢測兩組患者的應激反應指標，包括去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎上腺素。⑤比較兩組患者的并發癥發生情況，包括譫妄、惡心嘔吐、低血壓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所有數據進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺成功率和蘇醒質量的比較

觀察組患者的穿刺成功率為100%（50/50）。觀察組患者的蘇醒時間、自主呼吸恢復時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者蘇醒質量指標的比較（±s）

表1 兩組患者蘇醒質量指標的比較（±s）

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2.2 蘇醒期躁動情況的比較

對照組患者的躁動發生率為16.00%（8/50），其中1 分4 例，2 分3 例，3 分1 例；觀察組患者躁動發生率為4.00%（2/50），其中1 分1 例，2 分1 例；觀察組患者的蘇醒期躁動發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.000，P=0.046）。

2.3 疼痛程度的比較

術前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2、6、12、24 h，兩組患者的VAS 評分均低于本組術前，且觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者VAS 評分的比較

2.4 應激反應指標的比較

T0～T3時，兩組患者NE、腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T4時，觀察組患者NE、腎上腺素水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 不同時間點兩組患者應激反應指標的比較

2.5 并發癥發生情況的比較

對照組發生譫妄2 例，惡心嘔吐3 例，低血壓2例，并發癥總發生率為14.00%（7/50）；觀察組發生譫妄1 例，惡心嘔吐2 例，低血壓1 例，并發癥總發生率為8.00%（4/50）；兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肺癌的發生主要與長期吸煙、空氣污染或遺傳等因素有關，中國肺癌的發病率、病死率均呈逐年上升趨勢，發病后患者多表現為呼吸困難、胸痛、咳血等癥狀，早期確診可通過手術治愈[8]。胸腔鏡肺癌根治術是肺癌的主要治療方法，創傷較小、治療效果較好，但受麻醉藥物的影響患者術后極易出現劇烈疼痛和并發癥，對預后的影響較大[9]。既往臨床在手術過程中多采用全身麻醉，但單純全身麻醉藥物用量較大，術后殘余藥物極有可能導致大腦皮層信息處理異常，引發蘇醒期躁動或應激反應[10]。

胸椎旁神經阻滯主要通過局部注射麻醉藥物，對肋間多節段神經、背支和交感鏈進行阻滯，安全性較高，廣泛應用于外科手術中[11-12]。受麻醉藥物刺激，肺癌患者術后蘇醒期極易出現強烈掙扎、企圖拔管等躁動情況，若不及時制動，極有可能影響患者的心率和血壓，導致應激反應，嚴重者甚至會損傷心腦血管，影響術后恢復[13-14]。本研究發現，觀察組患者穿刺成功率高達100%，提示胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的穿刺難度較小。分析原因為，人體胸椎旁組織結構較為復雜，既往穿刺時多以人體形態學測量與間接方式對椎旁間隙進行確認，可能會影響穿刺成功率，但隨著超聲技術的不斷完善，利用超聲引導進行穿刺，可精準預測進針深度，確定穿刺部位，有助于進一步提高穿刺成功率。通過胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，術中可根據患者的BIS 調整全身麻醉藥物劑量，避免大量用藥影響患者的大腦神經功能，同時還能在一定程度上降低交感神經的興奮性，有助于抑制應激反應，達到降低患者蘇醒期躁動和并發癥發生率的目的[15-16]。

本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組患者蘇醒期躁動發生率更低；T4時，觀察組患者NE、腎上腺素水平均明顯低于對照組；雖然兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組略低于對照組。提示胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效預防患者蘇醒期出現應激反應。胸椎旁神經阻滯主要在胸椎旁間隙對應節段為患者注入麻醉藥物，麻醉藥物進行人體后只會在注射區域發揮阻滯交感、背支神經等作用，不會對機體循環造成過大的影響，有利于患者的術后恢復[17-18]。本研究發現，觀察組患者的蘇醒時間、自主呼吸恢復時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。提示胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可有效提高蘇醒質量。胸椎旁神經阻滯通過在胸椎旁間隙注射局部麻醉藥物，可確保同側周邊多節段軀體及其交感神經功能達到良好的阻滯效果，且羅哌卡因的阻滯時間長達11 h，與全身麻醉聯合應用不僅能夠增強鎮痛效果，還能在一定程度上延長鎮痛時間[19-20]。本研究發現，術后2、6、12、24 h，兩組患者的VAS 評分均低于本組術前，且觀察組患者的VAS 評分均低于對照組，可見胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉能夠緩解患者的疼痛程度。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉能夠迅速緩解肺癌根治術患者的疼痛程度，降低應激反應和躁動發生率，有助于患者術后快速蘇醒，并提高蘇醒質量。