全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對宮頸癌根治術(shù)患者疼痛程度、炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

高項羽，李新帥，姜平，吳樹彪

南陽市中心醫(yī)院1手術(shù)二部，2婦一科，河南 南陽 473000

3鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，鄭州 450014

宮頸癌作為臨床常見婦科惡性腫瘤之一，不僅具有較高的發(fā)病率，還具有極高的病死率，近年來發(fā)病例數(shù)也在不斷增多，并且發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化，對患者的生命安全和生活質(zhì)量均造成嚴重的影響[1-2]。手術(shù)治療是臨床治療宮頸癌的主要方式，但是手術(shù)治療會對患者造成較大創(chuàng)口，手術(shù)時間較長，并且難度較大，這也對麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平有更高的要求，另外，手術(shù)后患者創(chuàng)口會出現(xiàn)劇烈疼痛，這也進一步影響患者預(yù)后[3]。臨床研究結(jié)果顯示，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、麻醉藥品等均會對患者機體免疫功能造成嚴重影響，出現(xiàn)免疫力下降的現(xiàn)象，同時，也是宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要原因[4-5]。因此，尋找既能達到麻醉要求，也能最大限度降低對宮頸癌根治術(shù)患者免疫抑制作用的麻醉方法，為臨床研究提供了一個重要的研究方向[6]。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉屬于臨床常用的麻醉方式，麻醉方式的不同會直接影響臨床治療效果，還會影響用藥安全性[7]。多模式鎮(zhèn)痛用于降低患者全身麻醉手術(shù)后帶來的疼痛程度，對患者術(shù)后恢復(fù)更有利[8]。但目前有關(guān)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在宮頸癌根治術(shù)患者中應(yīng)用的相關(guān)研究較為缺乏，因此，本研究探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對宮頸癌根治術(shù)患者疼痛程度、炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年6月于南陽市中心醫(yī)院進行治療的宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《宮頸癌磁共振檢查及診斷規(guī)范專家共識》[9]中宮頸癌的診斷標準；②符合宮頸癌根治術(shù)適應(yīng)證，并且自愿接受宮頸癌根治術(shù)治療；③對研究藥物無過敏；④具有完整的臨床資料。排除標準：①伴有其他疾病；②術(shù)前3 個月內(nèi)使用過激素等藥物；③伴有其他惡性腫瘤；④不配合治療。根據(jù)納入、排除標準，共納入102 例宮頸癌患者，按麻醉方式的不同分為對照組和研究組，每組51 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

對照組患者接受全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉：術(shù)中給予靶控瑞芬太尼（切皮前濃度3.5 ng/ml、腹腔探查時濃度5.0 ng/ml、關(guān)腹前濃度3.0 ng/ml），并給予2.5%七氟烷吸入，間斷注射順式阿曲庫銨。硬膜外麻醉：于腰椎L1～2處行硬膜外穿刺，給予5 ml 的2%利多卡因確定麻醉平面，之后給予0.3 μg/kg 瑞芬太尼、2.0 mg/kg 丙泊酚、0.3 mg/kg 順式阿曲庫銨進行誘導(dǎo)麻醉，行機械通氣，術(shù)中靜脈泵入0.05～0.08 μg/（kg·min）的瑞芬太尼、0.8 μg/（kg·min）的七氟烷進行維持麻醉，并間斷注射順式阿曲庫銨，術(shù)后常規(guī)拮抗。

研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后由麻醉醫(yī)師放置患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵鎮(zhèn)痛，舒芬太尼1 μg/ml+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至100 ml，負荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，自控給藥量每次0.5 ml，鎖定時間15 min。術(shù)后前3 天給予患者常規(guī)劑量非甾體靜脈鎮(zhèn)痛藥物（帕瑞昔布40 mg）。對術(shù)后仍訴傷口疼痛的患者，臨時給予嗎啡10 mg 肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

①疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]對兩組患者的疼痛程度進行評價，總分10 分，分值越低表示疼痛程度越輕。②炎性反應(yīng)指標：收集兩組患者治療前后的空腹靜脈血，檢測炎性反應(yīng)指標，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。③T淋巴細胞亞群：收集兩組患者治療前后的外周靜脈血，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群水平，包括CD3+、CD4+和CD8+。④應(yīng)激反應(yīng)指標：收集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血，離心，檢測應(yīng)激反應(yīng)指標，包括皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度的比較

術(shù)后1、6、12、24 h，研究組患者VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且隨著時間延長，兩組患者VAS評分均逐漸降低。（表2）

表2 術(shù)后不同時間兩組患者VAS 評分的比較（±s）

表2 術(shù)后不同時間兩組患者VAS 評分的比較（±s）

組別對照組（n=51）研究組（n=51）t值P值術(shù)后1 h 4.83±0.27 3.90±0.35 27.949 0.000術(shù)后6 h 4.75±0.56 3.79±0.45 9.543 0.000術(shù)后12 h 4.61±0.75 3.33±0.39 10.813 0.000術(shù)后24 h 3.66±0.65 2.91±0.30 7.482 0.000

2.2 炎性反應(yīng)指標的比較

治療前，兩組患者TNF-α、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者TNF-α、CRP 水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 治療前后兩組患者炎性反應(yīng)指標的比較

2.3 T 淋巴細胞亞群水平的比較

治療前，兩組患者CD3+、CD4+和CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者CD3+和CD4+水平均明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 治療前后兩組患者T 淋巴細胞亞群水平的比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

治療前，兩組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素和NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素和NE 水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表5）

表5 治療前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

3 討論

宮頸癌在婦科惡性腫瘤中占較大比例，對女性的生命健康和安全造成嚴重影響[11]。導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的因素有很多，主要有飲食不節(jié)、妊娠次數(shù)較多、避孕藥物長時間過多服用等[12-13]。手術(shù)治療是宮頸癌臨床常用的治療方式，但是對患者機體造成的損傷較為嚴重，并且術(shù)后產(chǎn)生的疼痛會直接影響患者的心理狀態(tài)，不利于患者術(shù)后機體恢復(fù)[14]。所以，較好的鎮(zhèn)痛能夠降低宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，使患者應(yīng)激反應(yīng)下降。隨著各種麻醉方式的出現(xiàn)，宮頸癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛方式也在不斷改進。麻醉方式、麻醉藥物等均會影響宮頸癌根治術(shù)患者的免疫力，降低機體免疫功能，因此，臨床對宮頸癌根治術(shù)患者麻醉方式和麻醉藥物的選擇更加謹慎，最大限度地降低對宮頸癌根治術(shù)患者免疫功能的影響，提升治療效果[15]。

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是臨床用于宮頸癌根治術(shù)的常用麻醉方式[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、6、12、24 h，研究組患者VAS 評分均明顯低于對照組，且隨著時間延長，兩組患者VAS 評分均逐漸降低。表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛能有效減輕患者的術(shù)后疼痛，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。臨床研究顯示，細胞免疫在抗腫瘤免疫過程中占據(jù)重要地位，細胞免疫中具有重要地位的是T 淋巴細胞亞群，主要包括CD3+、CD4+和CD8+[17]。CD3+代表患者機體中T淋巴細胞的整體水平，一旦CD3+有所降低，表明機體免疫細胞功能也在降低。CD4+主要負責對機體中的其他免疫細胞進行激活，達到免疫效果，CD4+的水平升高表明患者機體中的免疫細胞較為興奮，如果CD4+的水平降低，則表明患者體內(nèi)的免疫細胞出現(xiàn)免疫抑制。本研究中，治療后，研究組患者CD3+和CD4+水平均明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛能有效提高宮頸癌根治術(shù)后患者的T 淋巴細胞亞群水平，使患者機體內(nèi)的免疫細胞更加活躍。主要原因在于全身麻醉能有效阻斷患者腦部皮層的投射，但是傷害性刺激卻依舊能夠接收，而多模式鎮(zhèn)痛可以將傷害性刺激阻斷，進一步降低因手術(shù)造成的免疫抑制[18]。

術(shù)后出現(xiàn)炎性反應(yīng)是宮頸癌根治術(shù)的主要術(shù)后反應(yīng)，TNF-α和CRP水平會出現(xiàn)不斷增長的趨勢，既會對中樞神經(jīng)和其他神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用，促進患者機體出現(xiàn)疼痛，還會導(dǎo)致機體中環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）的釋放量增加。本研究中，治療后，研究組患者TNF-α和CRP水平均明顯低于對照組，顯示了全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛能有效降低宮頸癌根治術(shù)后患者機體中的炎性因子水平，降低炎性反應(yīng)發(fā)生的概率，保證患者有更好的預(yù)后。原因可能與多模式鎮(zhèn)痛能夠抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少COX-2 釋放量，從而降低TNF-α和CRP 水平有關(guān)。治療后，研究組患者應(yīng)激反應(yīng)指標中皮質(zhì)醇、腎上腺素及NE 水平均明顯低于對照組，表明多模式鎮(zhèn)痛可以有效減少患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，與徐麗等[19]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛能減緩宮頸癌根治術(shù)后患者疼痛程度，改善炎癥因子水平，提高T 淋巴細胞亞群水平，降低應(yīng)激反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價值。