無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術對結直腸癌患者應激反應及并發癥的影響

張宏林，榮萬水，王延召

北京大學首鋼醫院胃腸外科，北京 100043

結直腸癌作為臨床常見的消化道惡性腫瘤，主要因飲食不調、長期吸煙等原因誘發，發病后患者多會出現腹痛、便血等臨床癥狀，治療不及時易并發腸梗阻或腸粘連[1-2]。該病發病早期可直接通過手術根治，腹腔鏡結直腸癌手術具有微創、術后恢復快等特點，是近年來臨床常用于治療結直腸癌的術式[3-4]。目前常用于治療結直腸癌的腹腔鏡手術主要包括氣腹腹腔鏡結直腸癌根治術和無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術等，前者屬于傳統腹腔鏡根治術，在結直腸癌治療中效果顯著，但需要建立二氧化碳氣腹，極易對患者的免疫系統或血流動力學造成一定影響[5-6]。而無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術是一種新興的腹腔鏡手術，無需建立氣腹，相較于傳統氣腹腹腔鏡手術對患者造成的影響較小[7-8]。為進一步明確腹腔鏡手術在結直腸癌治療中的安全性，本研究對氣腹腹腔鏡結直腸癌根治術和無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術對結直腸癌患者應激反應及并發癥的影響進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月北京大學首鋼醫院收治的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：符合《中國結直腸癌診療規范（2020年版）》[9]中的診斷標準；病理檢查確診為結直腸癌；TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：存在腹腔鏡手術禁忌證；患有嚴重精神疾病；既往腹部手術史。根據納入、排除標準，共納入200 例結直腸癌患者，按手術方法的不同分為對照組和觀察組，每組100 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

對照組采用氣腹腹腔鏡結直腸癌根治術：患者取平臥截石位，保持頭高足低，通過氣管插管的方式進行全身麻醉，并為患者建立二氧化碳氣腹，隨后在患者肚臍下、右髂前上棘內側、右側腹直肌外側、臍部平齊和左下腹分別做切口，將腹腔鏡和手術器械置入患者體內，采用腹腔鏡對腫瘤部位、腸系膜和淋巴結轉移情況進行探查，明確病灶部位及淋巴結轉移情況，隨后對腸段系膜進行分離，并在結扎血管后完全切除病灶，隨后采用生理鹽水沖洗腹腔，并縫合切口。

觀察組采用無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術。體位、麻醉方法同對照組。于患者右下腹行麥氏切口，長度約為4 cm，置入保護套后再采取頭高足低位，將克氏針穿入患者臍部與恥骨連線中心點平面和臍上3 cm 處，隨后連接牽引器，將牽引器固定在懸吊式吊臂桿上，吊起腹部。之后方法與對照組一致。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間。②應激反應指標：分別在手術開始前（T0）、手術開始10 min（T1）、術后1 h（T2）、術后24 h（T3）檢測兩組患者皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。③免疫功能指標：分別在手術前和手術后24 h 檢測兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+。④并發癥：記錄兩組患者感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后肛門排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別對照組（n=100）觀察組（n=100）t值P值手術時間（min）132.54±10.46 129.64±10.58 1.949 0.527術中出血量（ml）35.25±4.45 34.56±4.24 1.123 0.263術后肛門排氣時間（h）5.64±0.51 3.21±0.45 35.728 0.000住院時間（d）13.54±2.11 11.12±1.81 8.705 0.000

2.2 應激反應指標的比較

T0時，兩組患者Cor、NE 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，兩組患者Cor、NE 水平均升高，但觀察組患者Cor、NE 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者應激反應指標的比較

2.3 免疫功能指標的比較

手術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均降低，觀察組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為2.00%（2/100），與對照組患者的4.00%（4/100）比較，差異無統計學意義（χ2=0.172，P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

結直腸癌的發病機制較為復雜，主要與遺傳、飲食等因素相關，目前臨床主要通過開腹或腹腔鏡手術治療該病，但開腹手術創傷性較大，術后因引發大量并發癥，恢復時間較長，故而近幾年已逐步被腹腔鏡手術取代[10-11]。氣腹腹腔鏡結直腸癌根治術是目前臨床常用于治療結直腸癌的傳統腹腔鏡手術，可在不損傷周圍臟器組織的前提下完全切除病灶，但該術式需要建立人工氣腹，且腹腔鏡手術麻醉方法主要為全身麻醉，受二氧化碳氣體和麻醉藥物的影響，患者手術過程中極易出現應激反應，一定程度上影響手術的順利進行[12-14]。

隨著中國醫療技術的不斷進步，無氣腹腹腔鏡手術逐漸步入人們的視野，該術式主要利用懸吊裝置將患者腹部提起，使腹部形成塔狀空間，從而滿足手術操作需求[15-16]。該術式無需建立二氧化碳氣腹，不會對患者的機體循環和胃腸功能造成過大影響，術后可加快患者的肛門排氣速度，進而促使患者盡早恢復，達到縮短患者住院時間的目的[17-18]。本研究結果顯示，觀察組患者術后肛門排氣時間和住院時間均明顯短于對照組，結果表明，對結直腸癌患者開展無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術，有助于縮短患者的胃腸功能恢復時間，同時還能縮短其住院時間。無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術手術過程中無需建立二氧化碳氣腹，因此不會對患者的循環、呼吸和神經系統造成影響，一定程度上避免了患者應激反應的增加，且單孔操作可減輕對患者的創傷，避免患者術后受到細菌感染，有助于進一步增強患者的機體免疫力[19-20]。本研究中，T1、T2、T3時，兩組患者Cor、NE水平均升高，但觀察組患者Cor、NE 水平均低于對照組；手術后，兩組患者免疫指標均有所下降，但觀察組患者CD8+水平低于對照組，CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對照組。由此可見，利用無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可有效改善結直腸癌患者的應激狀態和免疫功能。腹腔鏡手術主要在封閉空間內進行，可避免臟器長時間暴露于空氣中，且在腹腔鏡直視下進行手術操作，可避免手術器械對胃腸道造成損傷和刺激，安全性較高，一定程度上降低了患者術后并發癥發生率[21-22]。本研究發現，觀察組與對照組的并發癥總發生率比較無差異，但觀察組患者并發癥發生率較低。提示氣腹腹腔鏡結直腸癌根治術和無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術在結直腸癌治療中均具有較高的安全性，但后者安全性更佳。值得注意的是，無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術在避免術后高碳酸血癥方面雖具有較為顯著的效果，但其懸吊腹部時，腹壁與腹腔之間形成的手術空間呈現梯形狀態，不如傳統氣腹所形成的球形空間大，對操作者的經驗要求極高，另外，過于肥胖的患者（體重指數≥30 kg/m2）在無氣腹單孔腹腔鏡手術治療中術野暴露更為有限，故而不適宜進行無氣腹單孔腹腔鏡手術治療，仍建議對該類患者開展傳統氣腹腹腔鏡手術治療。

綜上所述，氣腹腹腔鏡結直腸癌根治術和無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術在結直腸癌治療中的安全性均較高，但相較于氣腹腹腔鏡結直腸癌根治術，無氣腹單孔腹腔鏡結直腸癌根治術對患者免疫功能和應激反應的影響較小，且術后恢復速度較快，可促使患者盡早出院。