血液透析患者蛋白質-能量消耗與中醫證型的關系*

龐欣欣,商海濤,朱清,張世文,王振濤,喬永輝,陳雙琴

1.河南省中醫院/河南中醫藥大學第二附屬醫院,河南 鄭州 450002; 2.廣西中醫藥大學瑞康醫院,廣西 南寧 530000

近年來,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的發病率與日俱增,盡管有不少藥物可以延緩其進展,但仍然有較多患者發展至終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)。據統計,在ESRD患者治療方案中,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)占89%[1],已成為首選方案。血液透析可以清除體內毒素,有效延長ESRD患者的壽命,提高患者生活質量,但CKD與ESRD所造成的營養不良卻不能依賴透析解決。相反,在血液透析“過濾”的過程中,一些營養成分會隨之從體內流失[2],加上尿毒癥可以引起高代謝狀態以及食欲不振等癥狀,眾多因素相互影響導致代謝和營養失調,這種代謝與營養失衡狀態被稱之為蛋白質-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)。PEW已經成為血液透析患者死亡最重要的預測因素之一[3]。

PEW的概念于2008年被首次提出,定義為CKD和ESRD患者常見的一種代謝紊亂狀態,以全身蛋白質和能量流失為主要特征。最近的流行病學調查發現,在包含1 776例CKD患者的5項研究中,透析患者中PEW發病率為28%～54%[4],這表明PEW是透析患者中的常見現象。PEW是多種機制作用的結果,包括營養不良、炎癥、激素紊亂、尿毒癥毒素等后果,具體表現為納差、消瘦、疲乏、肌無力、肌萎縮等癥狀。目前西醫主要通過飲食、加強蛋白質合成代謝、抗炎、運動療法、調整透析方案及基因靶點治療等措施進行干預,卻不能有效阻止PEW的發生。

中醫學暫無對于此病的論述,但根據其納差、消瘦等癥狀,PEW應歸屬于中醫“虛勞”范疇,并與“關格,水腫”相關。中醫對PEW的研究較少,目前尚不清楚MHD患者PEW的發生與中醫不同證型之間的聯系。本研究旨在探討MHD患者PEW與中醫不同證型之間的關系,以及MHD患者PEW的臨床指標變化,為改善臨床MHD患者的預后提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準選擇2020年8月至2021年2月在河南省中醫院血液凈化中心透析的149例血液透析患者為研究對象。本研究經河南省中醫院倫理委員會審查通過,批準號:KYLL201812 21006。納入標準:(1)年齡≥18 歲;(2)同意參加本研究并簽署知情同意書;(3)在河南省中醫院血液凈化中心透析治療時間≥3個月,每周2～ 3次,3～4 h。排除標準:(1)近1個月內發生急性感染;(2)長期臥床無法測量身高、體質量者;(3)精神疾病,聽力、視力障礙以及肝功能不全,嚴重心腦等其他系統疾病;(4)甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、血糖控制不佳的1型或2型糖尿病等使患者消瘦的疾病;(5)臨床資料不完整或無法獲取詳細資料。最終納入112例患者入組。

1.2 資料收集方法

1.2.1 臨床資料收集患者一般資料,包括姓名、性別、年齡、透析時間、中醫癥狀、舌質、舌苔、脈象等。

1.2.2 人體測量患者于透析結束觀察30 min后,測量身高(cm)、體質量(kg),計算體質量指數(BMI)=體質量(kg)/身高(m)2。應用費森卡比皮褶厚度測量儀測量患者肱三頭肌皮褶厚度(tri-ceps skin fold thickness,TSF),并用軟尺測量上肢中臂周徑(MAC),TSF與 MAC 均取連續2次透析后測量的平均值。

1.2.3 實驗室檢查透析室統一在患者透析前抽取患者空腹血送本院檢驗科,檢測紅細胞(red blood cell,RBC)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清轉鐵蛋白(serum ferritin,SF)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(urea nitrogen,UN)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等指標。

1.2.4 中醫辨證標準中醫辨證診斷標準參照中華中醫藥學會腎病分會制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[5]以及2010年國家中醫藥管理局醫政司頒布的《慢性腎功能衰竭(慢性腎衰)診療方案》[6],選擇3名副主任醫師以上的中醫師,對患者的中醫主證及兼證進行辨證分型。

本虛證:(1)脾腎氣虛證:主癥:倦息乏力,氣少懶言,食少納呆,腰酸膝軟;次癥:脘腹脹滿,大便爛,口淡不渴,舌淡有齒痕,脈沉細。(2)肝腎陰虛證:主癥:頭暈,頭痛,腰酸膝軟,口干舌燥,五心煩熱;次癥:大便干結,尿少色黃,舌淡紅少苔,脈弦細或細數。(3)脾腎陽虛證:主癥:畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟;次癥:腰部冷痛,脘腹脹滿,大便爛,夜尿清長,舌淡有齒痕,脈沉弱。(4)氣陰兩虛證:主癥:倦怠乏力,腰酸膝軟,口干舌燥,五心煩熱;次癥:夜尿清長,舌淡有齒痕,脈沉。(5)陰陽兩虛證:主癥:畏寒肢冷,五心煩熱,口干舌燥,腰酸膝軟;次癥:夜尿清長,大便干結,舌淡有齒痕,脈沉細。各證型的診斷須具備上述主癥中的2項或者主癥中1項、次癥中2項。

標實證:(1)濕濁證:主癥:惡心嘔吐,肢體困重,食少納呆;次癥:脘腹脹滿,口中黏膩,舌苔厚膩。(2)濕熱證:主癥:惡心嘔吐,身重困倦,食少納呆,口干,口苦;次癥:脘腹脹滿,口中黏膩,舌苔黃膩。(3)水氣證:主癥:全身浮腫,尿量少;次癥:心悸、氣促,甚則不能平臥。(4)血瘀證:主癥:面色晦暗,腰痛;次癥:肌膚甲錯,肢體麻木,舌質紫暗或有瘀點瘀斑、脈濕或細濕。(5)濁毒證:主癥:惡心嘔吐,口有氨味、納呆,皮膚瘙癢、尿量少;次癥:身重困倦,嗜睡,氣促不能平臥。各證型的診斷須具備上述主癥中的2項或者主癥中1項、次癥中2項。

1.2.5 營養不良評分由固定的醫師、護師操作。透析營養客觀評分法(objective score of nutrition on dialysis,OSND)依據患者過去3～6個月干體質量的減輕程度、人體測量學指標(BMI、MAC和TSF)和3項生化指標(Alb、TF和TC)結合患者的性別,每項指標評分1分、2分、4分或0分、3分、6分。評分 28～32分為營養正常,<28分為營養不良。將評分為營養不良的MHD患者定義為PEW組,營養正常為非PEW組。

1.3 統計學方法所有數據均采用SPSS 22.0統計軟件包處理,正態分布的數據兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,非正態分布資料采用秩和檢驗;計數資料統計描述用構成比或率,組間比較采用χ2檢驗。生存分析運用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD患者的PEW情況根據OSND評分對112例患者進行分組,PEW組患者78例,非PEW組患者34例。78例PEW組患者中男62例,女16例;年齡(56.88±12.07)歲;透析時間(43.74±47.53)個月。112例MHD患者營養不良的發生率為69.6%,且主要為高齡和透析時間長者。

2.2 MHD患者的相關證型分布

2.2.1 本虛證分布情況MHD患者的本虛證以脾腎虧虛證為主,其中以脾腎氣虛證最常見,占32.1%。見表1。

表1 MHD患者本虛證分布情況 例

2.2.2 標實證分布情況MHD患者的標實證以血瘀證分布最為廣泛,占45.1%,其次是濕濁證和濕熱證,水氣證分布頻率最低。見表2。

表2 MHD患者標實證分布情況 例

2.3 中醫證型與PEW的聯系

2.3.1 中醫證候比較非PEW組患者的本虛證分布以脾腎陽虛為主,而PEW組患者本虛證分布則以脾腎氣虛證為主,且差異有統計學意義(χ2=11.057,P=0.026<0.05)。見表3。

表3 兩組患者本虛證分布情況 例

非PEW組患者標實證分布以瘀血證為主,而PEW組患者則以瘀血證為主,且差異有統計學意義(χ2=11.653,P=0.020<0.05)。見表4。

表4 兩組患者標實證分布情況 例

2.3.2 兩組患者一般資料及生化指標比較兩組患者年齡、透析時間、RBC、Alb、PTH、UN、Scr、HDL-C比較無顯著差異(P>0.05)。兩組在性別構成、體質量、OSND評分、BMI、Alb、TC、TG、LDC-C、SF方面比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者 一般資料及生化指標比較

2.4Logistic回歸分析將MHD患者的營養狀態分組作為因變量,經過單因素篩查后,將P<0.05的因素進行多因素分析,校正了混雜因素后,二分類Logistic回歸分析顯示TG(OR:0.125,95%CI:0.038-0.416,P=0.001)、SF(OR:0.189,95%CI:0.045-0.797,P=0.023)是營養狀態的保護因素。見表6。

表6 Logistic 回歸分析結果

3 討論

目前越來越多的研究報道顯示,CKD患者存在PEW的情況,PEW在MHD患者中的發病率較CKD患者更高,是MHD患者高死亡率的獨立危險因素。根據國際腎臟營養與代謝學會達成的共識[7],PEW診斷符合4個建議類別中的3個:生化指標水平低、體質量下降、肌肉質量減少和非故意的低膳食攝入量。PEW發病機制復雜,單純地依賴血清生化指標評估方式已經不足以綜合全面地評估患者的營養狀態。目前常用的評估方法多是OSND評分法,是通過客觀指標對患者進行營養狀態評估的一種評價方法,可以避免評估者的主觀影響,減少出現假陽性結果,對預測病死率和住院率也有一定幫助。本研究結果顯示112例MHD患者PEW的發病率為69.6%,且主要為高齡和透析時間長者。一項隊列研究顯示,隨著年齡的增長和血液透析時間的增加,老年MHD患者生活質量的惡化風險也隨之增長[8]?？梢姼啐g和高透析齡患者更易處于PEW狀態。

根據PEW的主要癥狀,可歸屬于中醫“虛勞”的范疇。對于虛勞的治療,古代醫家有著豐富經驗。從中醫理論出發,依靠中醫藥改善PEW狀態、改善透析預后、提高患者生活質量,有著確切的療效和獨特的優勢。張莉薇等[9]認為PEW以脾腎虧損,臟腑氣血失調為本,濕、濁、毒、瘀內停為標。陳珊等[10]認為情志因素在維持性血液透析患者PEW中占據重要地位,心神渙散以及肝氣郁結都會加重病情,誘發PEW。但目前關于PEW的辨證分型尚無統一的定論,故本研究探討MHD患者PEW與中醫辨證分型的關系,具有非常重要的科學意義,為中醫診治MHD患者的PEW狀態提供理論指導。

本研究結果顯示,在血液透析患者中,本虛證以脾腎氣虛證最常見,占32.1%,標實證以血瘀證分布最為廣泛,占45.1%,其次是濕濁證和濕熱證,水氣證分布頻率最低。同時,通過χ2檢驗,發現在PEW組中,脾腎氣虛及血瘀是透析患者中常見的病機。以往多從臟腑及氣血角度認識PEW,其本質上屬于CKD患者體內的蛋白質合成與分解代謝失衡的一種狀態[9]。CKD患者久病遷延,加之反復感邪,陰陽失調,水液代謝紊亂,濕、濁、痰、瘀等病理產物內生,久之發為PEW。《病機沙篆》提到:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉。而獨舉脾腎者,水為天一之元,土為萬物之母,二臟安和,諸經各治。”所以應重視脾腎在該病發病的重要作用?！端貑枴び衽K真機論》曰:“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也?！崩顤|垣在《脾胃論》中提出內傷脾胃、百病由生的觀點,脾胃受損,元氣不充,日久腎氣衰憊,導致CKD發病,脾胃虛損,表氣不足,造成CKD反復感邪,更耗傷正氣?！端貑枴ば魑鍤狻吩?“五臟所主……脾主肉?！逼⑽柑摀p,肌肉失于充養,則肌肉瘦削,而肌肉屬有形之質而屬陰,腎為臟腑陰陽之本,后天不足則先天失于充養,腎元衰憊,腎精不足,肌膚失于濡養則瘦削,臨床則見神疲乏力、肌肉瘦削、皮膚色澤晦暗、納差、腰膝酸軟等PEW典型證候。臟氣虧損,推動無力,血滯為瘀,津液停聚為濕為痰飲。腎元衰憊,腎氣虧虛無以蒸騰氣化水液,脾失健運無以運化水濕,導致機體水濕停聚,濕濁蘊結,阻礙氣機,氣機不暢,血瘀加重。《素問·玉臟真機論》曰:“脾不及,令人九竅不通?！逼⑽肝惶幹薪?斡旋人體氣機,通利九竅,脾胃受損,九竅不通,濁毒停聚,難以排出。《靈樞·本樞》曰:“少陽屬腎。”腎氣不足,三焦決瀆失司,膀胱氣化不利,加重代謝失常。所以,脾腎氣虛是PEW本虛的主要證型,血瘀是標實的主要證型。

本研究發現MHD患者中PEW組在性別構成、體質量、OSND評分、BMI、Alb、TC、TG、LDL-C、SF方面較非PEW組差異明顯,提示上述指標的異常提示MHD患者可能存在PEW狀態。Logistic回歸分析顯示TG、SF是營養狀態的保護因素。TG是脂肪酸在細胞內和血漿中主要儲存和運輸分子,TG的累積往往被視為加重肥胖的潛在因素[11]。TG目前的研究多集中在其過量后引發的高脂血癥上的危害,很少研究其不足量的影響,作為脂代謝的一環,TG與脂代謝的平衡有密切關聯。Khor等[12]研究表明,血漿TG循環n-3不飽和脂肪酸與接受維持性血液透析患者的炎癥標志物水平較低和營養狀況較好有關,TG單不飽和脂肪酸與營養狀況差和瘦肉組織量減少有關,由此可見TG與PEW 的關系密切。研究表明,營養過剩的因素,比如BMI、TC、TG等,對于一般人群有害,但對透析患者有利,這被稱為“肥胖悖論”[13]。因此結合Logistic回歸結果,作為肥胖危害指標的TG,在PEW這類營養不良狀態中發揮有益作用,是PEW的獨立保護因子。

鐵在人身體中是不可缺少的物質之一,在氧氣運輸中發揮關鍵的作用。SF是機體內鐵儲備的臨床指標,影響體內鐵代謝的平衡,一旦鐵缺乏,勢必會引起貧血、骨質疏松等癥狀,因此SF一直是營養狀況的傳統標志物。Formanowicz等[14]研究發現,在MHD患者中,SF水平顯著低下,這可能也是透析患者貧血的機制之一,可見SF水平低在MHD患者中是較為常見的。Bross等[15]在血液透析患者中發現低基線血清總鐵結合能力估計的SF與缺鐵、PEW、炎癥、較差的生活質量和病死率相關,并且隨著時間的推移其下降與死亡風險增加獨立相關,說明過低水平的SF是PEW發生的危險因素。本研究也得到了同樣的結論,SF是PEW的獨立保護因素。

綜上,脾腎氣虛證以及血瘀證在PEW患者中占據主導地位,SF以及TG作為PEW的獨立保護因子,使其保持在常規水平對PEW具有一定的保護作用。本研究也存在如單中心、樣本量較小等不足之處,未來仍需進一步根據統計的證型,在臨床上運用補氣活血類方劑治療PEW患者,提供相應的臨床數據,為治療血液透析患者PEW狀態提供治療思路。